.............., dn. ..........................

Przedszkole Samorządowe Nr ......

w ...............

ZGODA

Rodzica /opiekuna prawnego

Ja ...................................................................................................

(imię i nazwisko rodzica/opiekuna)

jako rodzic/opiekun prawny dziecka ..........................................................................................

(imię i nazwisko dziecka)

o Wyrażam zgodę	na uczestnictwo mojego dziecka w zajęciach religii.
o Nie wyrażam zgody

o Wyrażam zgodę	na uczestnictwo mojego dziecka w zajęciach z języka angielskiego.
o Nie wyrażam zgody

o Wyrażam zgodę	na uczestnictwo mojego dziecka w spacerach poza terenem przedszkola.
o Nie wyrażam zgody

o Wyrażam zgodę	na fotografowanie mojego dziecka i umieszczanie zdjęć w Kronice przedszkola.
o Nie wyrażam zgody

o Wyrażam zgodę	na badanie mojego dziecka przez logopedę na terenie przedszkola
o Nie wyrażam zgody

o Wyrażam zgodę	na badanie mojego dziecka przez pediatrę na terenie przedszkola, w celu diagnozowania wad postawy
o Nie wyrażam zgody

Uwaga: odpowiedni wybór proszę wskazać zakreślając  kwadrat

..............................................................

Czytelny podpis