Zgoda rodzica/opiekuna prawnego na udział dziecka w zawodach sportowych 

                    – 

X Mistrzostwa Polski w Brazylijskim Jiu Jitsu 

7 i 8 LISTOPADA 2014 W ŁODZI 

 
 
……………………………………………… 
imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego 
……………………………………................ 
adres 
……………………………………................ 
tel. kontaktowy 
……………………………………................ 
PESEL dziecka 
 
 

Oświadczenie 

 

Wyrażam zgodę na udział syna/córki ……………………………………………….. w 

zawodach 

X Mistrzostwa Polski w Brazylijskim Jiu Jitsu 

, w dniu 7 I 8 

listopada 2014 r., w Łodzi. Jednocześnie oświadczam, że dziecko nie ma 

przeciwwskazań zdrowotnych na udział w turnieju 

X Mistrzostwa Polski w 

Brazylijskim Jiu Jitsu

 oraz posiada aktualne właściwe/sportowe badania lekarskie 

umożliwiające na start w turnieju sztuk walki. 

 
 
 
 
 

                                                                                                           ………………………........................................... 

 

czytelny podpis rodzica/ 

opiekuna prawnego oraz data