(pieczęć zakładu pracy)

protokół WYsłuchania poszkodowanego

Pan(i) [...] imiona rodziców [...]

urodzony(a) [...] w [...]

zamieszkały(a) [...]

ul. [...]

Numer NIP [...] Numer Pesel [...]

zatrudniony(a) [...]

na podstawie [rodzaj umowy o pracę]

od dnia [...] w charakterze [...]

przesłuchany(a) w dniu [...]

przez [...]

na okoliczność wypadku, który wydarzył się w dniu [...] o godz. [...]

zeznaje, co następuje:

[...]

.......................................................		...........................................
(pieczątka i podpis przyjmującego zeznanie)		(podpis zeznającego)