Protokół przesłuchania świadka*) poszkodowanego*)

Protokół przesłuchania świadka^*) poszkodowanego^*)

w postępowaniu powypadkowym

............................................. .................................................

(oznaczenie pracodawcy) (miejscowość i data)

Zespół powypadkowy w składzie:

1. Przewodniczący .....................................................................................................................................................

2. Członek ...................................................................................................................................................................

3. Członek ...................................................................................................................................................................

powołany przez: ................................................................................................... do zbadania wypadku przy pracy,

który miał miejsce w dniu ............................................... w .......................................................................................

przesłuchał poszkodowanego/świadka^*): ...................................................................................................................

(imię i nazwisko)

stanowisko i miejsce zatrudnienia .............................................................................................................................

data i miejsce urodzenia .........................................................

adres .........................................................................................................................................................................

legitymującego się dokumentem tożsamości .............................................................................................................

Stosunek do stron - poszkodowanego, pracodawcy^*) .................................................................................................

Świadek, uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego za składanie fałszywych zeznań, złożył zeznanie o następującej treści:

.....................................................................................................................................................................................

Oświadczam, że zeznałem wszystko, co jest mi wiadome w sprawie powyższego wypadku przy pracy, co po odczytaniu powyższego protokołu potwierdzam, własnoręcznym podpisem.

............................................................ ...............................................

(podpisy protokolanta i członków zespołu) (podpis poszkodowanego/świadka^*)

^*) niepotrzebne skreślić