........................................ ……………………

…………………………… (miejscowość, data)

(oznaczenie pracodawcy)

Protokół wysłuchania poszkodowanego w postępowaniu powypadkowym

Zespół powypadkowy powołany w dniu ............... r. przez ........................................ ,

w składzie:

1) .....................................................................................,

2) .....................................................................................,

3) ....................................................................................,

4) ....................................................................................,

5) ....................................................................................,

w celu zbadania okoliczności i przyczyn wypadku, który miał miejsce w …………..

dnia ............................... r. o godzinie ............................................................................

wysłuchał w dniu ………………. poszkodowanego w wyżej wskazanym zdarzeniu:......................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

(imię i nazwisko, adres zamieszkania, w odniesieniu do pracowników danego zakładu pracy także stanowisko)

legitymującego się dowodem osobistym nr ………………. wydanym przez ...........................

Poszkodowany wskazał co następuje:

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

Po odczytaniu powyższego protokołu potwierdzam, że jest on zgodny z moimi wyjaśnieniami, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.

................................................................ .......................................................

(podpisy członków zespołu powypadkowego) (podpis poszkodowanego)