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(pieczęć adresowa pracodawcy)
Wyjaśnienie poszkodowanego
Złożone dnia ........................................ r. w ……………..……………………..
W obecności zespołu powypadkowego w składzie:
a) ……………………………………. Specjalista ds. bhp
b) ……………………………………. Społeczny Inspektor Pracy (Przedstawiciel pracowników)
(imię i nazwisko) (funkcja)
POSZKODOWANY (A)
Imię i nazwisko ............................... ............................................................
Data i miejsce urodzenia .............................................................................................
Dokument tożsamości …….....................................................................................
PESEL .............................................................................................
Stanowisko służbowe .............................................................................................
6. Miejsce zatrudnienia ……………………………………………………………………
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Adres zamieszkania ..............................................................................................
Poszkodowany(a) wyjaśnił co następuje:
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Wyjaśniłem(am) wszystko, co mi było wiadome w tej sprawie i po odczytaniu podpisałem (am).
Podpis poszkodowanego(ej)
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Podpisy członków zespołu powypadkowego:
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