1
Zaburzenia w krążeniu
Zaburzenia w dostarczaniu krwi lub w gospodarce wodnej są powodem większości zjawisk chorobowych w praktyce lekarskiej.
- obrzęk
- zastój
- krwotok
- wstrząs
- zakrzep
- zator
- zawał
2
Rys. Prawidłowy układ sił i drenaż płynu śródmiąższowego.
Obrzęk
zapalny, niezapalny (hemodynamiczny)
↑przepuszczalności kapilar ↑sił hemodynamicznych działających na ścianę kapilar
płyn wysiękowy - *↑ białka, * ciężar właściwy>1,012,*komórki"zapalne"
płyn przesiękowy -*↓białka, *ciężar właściwy<1,012
3
OBRZĘK - jest rezultatem wrastającego ciśnienia wewnątrzwłośniczkowego, które przesuwa płyny z przestrzeni wewnątrznaczyniowej do płynu śródmiąższowego.
uogólniony anasarca
lokalny np. w jamach surowiczych *hydrothorax * hydroperitoneum (ascites) *hydropericardium
Obrzęk ma miejsce, gdy wystąpi:
- wzrost ciśnienia wewnątrzwłośniczkowego
- spadek ciśnienia osmotycznego osocza
- upośledzenie odpływu chłonki
- zatrzymanie sodu i wody
- miejscowo - upośledzony odpływ żylny, najczęściej dotyczy kończyn dolnych, występuje wtórnie do zakrzepów przymykających światło naczynia żylnego.
rys.
- uogólnione - najczęściej przy zastoinowej niewydolności krążenia (upośledzona funkcja prawej komory serca = niewydolność prawokomorowa) lub patogeneza złożona
schemat wyrzut serca
przepływ nerkowy
renina - angiotenzyna - aldosteron
retencja Na+, H²O (wtórny aldosteronizm)
to nie zwiększa przepływu nerkowego błędne koło
4
A. Zwiększone ciśnienie hydrostatyczne
- miejscowo - upośledzony odpływ żylny, najczęściej dotyczy kończyn dolnych, występuje wtórnie do zakrzepów przymykających światło naczynia żylnego.
- uogólnione - najczęściej przy zastoinowej niewydolności krążenia (upośledzona funkcja prawej komory serca = niewydolność prawokomorowa) lub patogeneza złożona
schemat ↓ wyrzut serca
↓ przepływ nerkowy
↑ renina - angiotenzyna - aldosteron
↑ retencja Na+, H²O (wtórny aldosteronizm)
to nie zwiększa przepływu nerkowego błędne koło
5.
B. Spadek ciśnienia onkotycznego osocza
Wynika z 1. utraty albumin osocza
2. spadku syntezy albumin osocza
ad.1 "zespół nefrotyczny" - uogólnione obrzęki
ad. 2 schorzenia wątroby, np. marskość
niedożywienie
Mechanizm powstawania obrzęków - schemat
przechodzenie płynu z przestrzeni wewnątrznaczyniowej
spadek perfuzji nerek.
RAA wtórny aldosteronizm
zatrzymanie sodu i wody
6 druk
Schemat - przedstawienie kolejności zdarzeń prowadzących do obrzęku uogólnionego w niewydolności serca i przy zmniejszonym ciśnieniu onkotycznym osocza.
niewydolność serca ↓wyrzutu serca ↓efektywnej objętości krwi krążącej ↑renina ↑aldosteron ↑nerkowej reabsorpcji Na+ ↑nerkowej retencji Na+ i H2O ↑objętości osocza ↑przesięki OBRZĘK ↑hormon natiuretyczny ↑ADH ↑nerkowej retencji wody ↑ciśnienie żylne ↑ciśnienie włośniczkowe ↑nerkowy skurcz naczyń ↑cewkowa reabsorpcja Na+ i H2O
7
C. Upośledzenie odpływu chłonki
przyczyny - utrudniony drenaż limfatyczny i w konsekwencji obrzęk limfatyczny jest zwykle spowodowany zapaleniem lub nowotworem.
przykłady - rak sutka leczony operacyjnie lub napromienianiem
filarioza - słoniowacizna.
8
D. Zatrzymanie sodu i wody
- czynnik w kilku rodzajach obrzęku
- jako pierwotny powód obrzęku, gdy ostre upośledzenie funkcji nerek (zapalenie kłębków nerkowych, ostra niewydolność nerek)
Mechanizm powstawania - zatrzymany sód i woda powodują ekspansję płynu wewnątrznaczyniowego i prowadzą wtórnie do wzrostu ciśnienia hydrostatycznego i w konsekwencji do obrzęku. ryc.
9
Konsekwencje kliniczne:
obrzęk - może być małym problemem, ale może również być śmiertelny
*obrzęk tkanki podskórnej - jest ważny głównie dlatego, że wskazuje toczącą się chorobę. Może również prowadzić do upośledzonego gojenia się ran i zakażeń.
* obrzęk płuc - upośledza wentylacyjną funkcję płuc, jest bardzo groźny, może być śmiertelny.
* obrzęk mózgu - może spowodować śmierć poprzez zwiększenie objętości mózgu i wgłobienie migdałków móżdżku do otworu wielkiego. Prowadzi to do ucisku ośrodków pnia mózgu i nagłego zgonu.
10
Przekrwienie i zastój - wyraża zwiększoną objętość krwi w dotkniętej tkance lub jej części.
* przekrwienie tętnicze "aktywne"
rozszerzenie arterioli
przepływ w łożysku naczyniowym zaczerwienienie dotkniętego obszaru
mechanizm neurogenny
substancje wazoaktywne przykłady:
- zaczerwienienie skóry przy ćwiczeniach fizycznych, gorączce (potrzeba wypromieniowania nadmiernej ilości energii cieplnej
przekrwienie żylne "bierne"
utrudniony odpływ żylny
czerwono-sine zabarwienie zajętego obszaru
- objaw ogólnoustrojowy w niewydolności zastoinowej serca,
- dotyczyć płuc w niewydolności lewej komory
. dotyczyć krążenia wrotnego w przypadku nadciśnienia wrotnego w marskości wątroby
Przekrwienie i zastój w łożysku naczyniowym jest powiązane z rozwojem obrzęku. Zastój i obrzęk występują razem.
11
kompensowany ↓ RR ↓rzutu minutowego serca lub rozszerzenie naczyń
↓perfuzji tkanek
uszkodzenie mikrokrążenia zniszczenie śródbłonków
uszkodzenie błon komórkowych
śmierć komórek
Typ wstrząsu krwotoczny hipowolemiczny septyczny kardiogenny
12
Wtrząs - podział kliniczny
kardiogenny
- zawał
- pęknięcie serca
- arytmie
- tamponada
- zator płucny
mechanizm - uszkodzenie pompy zewnętrzne ciśnienie przeszkoda w odpływie
hipowolemiczny
- krwotok
- ucieczka płynów (wymioty, biegunka, gorączka, uraz)
mechanizm - nieadekwatna objętość krwi lub osocza
septyczny
- bakteryjne infekcje G(-) endotoksyczny, G(+)
mechanizm- rozszerzenie naczyń obwodowych przesiękanie krwi aktywacja endotelium DIC
Wstrząs - potocznie "załamanie krążenia"
rozległa hipoperfuzja tkanek spowodowana zmniejszoną objętością krwi krążącej lub zmniejszonym rzutem minutowym serca lub redystrybucją krwi, czego rezultatem jest nieodpowiednia efektywna objętość krwi krążącej.
12
Niewydolność krążenia
przebieg ostra
przewlekła
poziomy
A serce -pompa
B naczynia
C właściwości krwi
przyczyny
A serce
- cz. zapalne
- zawał
- mechaniczne
- wady zastawek
B naczynia
ciągłość
przepuszczalność
rozszerzenie
C właściwości krwi
DIC
13
Krwotok
spowodowany pęknięciem naczynia krwionośnego
Pęknięcie naczynia jest spowodowane w większości przez jakąś formę uszkodzenia
uraz
atherosclerosis
zapalenie
nadżarcie nowotworowe ściany naczynia
Zwiększona tendencja do krwawień występuje również w różnych jednostkach chorobowych wspólnie nazywanych skazami krwotocznymi.
Objawy krwotoku zależą od:
objętości utraconej krwi
szybkości utraty
miejsca krwotoku
Nagła utrata ilości większej niż 20% obj/ętości krwi krążącej może spowodować wstrząs krwotoczny (hipowolemiczny).
Przewlekła, powtarzająca się utrata krwi z organizmu wiąże się nie tylko ze zmniejszeniem objętości krwi krążącej ale również ze zmniejszeniem puli żelaza wewnątrzustrojowego i prowadzi do niedokrwistości z niedoboru żelaza.
13
serce w wadach zastawkowych
zwężenie (stenoza) zastawki aortalnej
zapalenie wsierdzia zrośnięcie się płatków zastawki ze sobą
niedomykalność zastawki aortalnej
zwężenie (stenoza) zastawki mitralnej