CHOROBA PARKINSONA dawniej drżączka poraźna. (paralysis agitans, morbus Parkinson, Parkinson disease = PD

)

Jest chorobą zwyrodnieniową O.U.N i dotyczy ukł. pozapiramidowego. W przebiegu PD dochodzi do degradacji komórek nerwowych w istocie czarnej śródmózgowia, odpowiedzialnych za produkcję dopaminy = jest to mediator kontrolujący prawidłową aktywność mięśni oraz obecność ciał Lewy'ego.

Występuje częściej u mężczyzn (wg niektórych autorów podobnie u obu płci).

Rozpoczyna się najczęściej między 55 a 60 r.ż. a zachorowalność wzrasta wraz z wiekiem (szczególnie po 70 r.ż).

Przebieg choroby powolny, postępujący, prowadzący w ciągu kilku- kilkunastu lat do pełnego inwalidztwa. Choroba nie jest śmiertelna a przyczyny przedwczesnego zgonu to najczęściej choroby naczyń wieńcowych, zapalenie płuc, nowotwory.

Etiologia choroby nie do końca poznana.

ROZPOZNANIE: jest trudne zwł. w początkowym okresie.

Podstawą rozpoznania jest obecność co najmniej 2 z 3 klasycznych objawów tzn:

1. drżenia spoczynkowego,

2. spowolnienia ruchowego

3. plastycznie wzmożonego napięcia mm..

OBJAWY:

1. DRŻENIE RYTMICZNE (TREMOR) gł. w spoczynku. Objaw najczęstszy (70%) w początkowym i zaawansowanym stadium choroby. Drżenie dotyczy gł. palców rąk i początkowo obejmuje 1 rękę (często pierwszy objaw choroby) potem obie. Rytmiczne drżenie palców i ruchy kciuka przypominają „liczenie pieniędzy” lub „kręcenie pigułek”.

Drżenie obejmuje także wargi, żuchwę i kkd.

Drżenie ustępuje podczas wykonywania ruchów czynnych oraz w nocy, natomiast emocje nasilają drżenie. W zaawansowanym stadium choroby pojawia się drżenie podczas wykonywania ruchów dowolnych, zwł. precyzyjnych (tzw. drżenie pozycyjne i kinetyczne)

2. OGÓLNE SPOWOLNIENIE RUCHOWE: BRADY-, HIPO- LUB AKINEZJA zwł. ruchów automatycznych i odruchowych ( niezależnych od woli- np. chodzenie).

- Bradykinezja = wydłużenie czasu trwania ruchu,

- Akinezja = trudność w rozpoczęciu ruchu,

- Hipokinezja = zmniejszenie zakresu i amplitudy ruchu.

Początkowo lekkie spowolnienie pojawia się w czynnościach dnia codziennego (ubieranie, spożywanie posiłków, golenie itp).

3. SZTYWNOŚĆ MM (RIGOR) - Jt. plastyczne wzmożone napięcie mm. o typie rury ołowianej lub koła zębatego stwierdzane podczas wykonywania ruchów biernych.

Sztywność dotyczy wszystkich mm. poprzecznie prążkowanych ale najłatwiej stwierdza się ją w mm.karku i przedramienia.

Sztywność mm. nasilają stres ,strach, emocje, ruchy przeciwstawnymi kończynami. Sztywność zwiększa się w pozycji stojącej bardziej niż siadzie a także bardziej podczas ruchów mięśniami obręczy barkowej i biodrowej niż podczas ruchów mięśni dystalnych kończyn.

Duża sztywność mm. może być przyczyną przykurczy w stawach, silnego bólu występującego zwł. w nocy oraz zaburzeń obracania się p. stojącej i leżącej.

Sztywność karku może powodować tzw. objaw „rzekomej poduszki” tzn: w poz. tyłem głowa pozostaje w zgięciu do przodu i powoli odchyla się do tyłu.

Sztywność mm. międzyżebrowych zmniejsza pojemność oddech. płuc → przewlekłe ch. płuc.

4. ZABURZENIE KOORDYNACJI RUCHOWEJ : wykonanie 2 czynności jednocześnie sprawia choremu dużą trudność: np. idąc znaleźć klucz lub jednocześnie zgiąć łokieć i wyprostować nadgarstek

5. ZABURZENIA MIMIKI TWARZY tzw.„twarz maskowata”(hipomimia- uboga mimika twarzy), Występują zaburzenia mówienia: mowa bardzo niewyraźna, monotonna i cicha oraz zaburzenia połykania.

6. ZMIANA CHARAKTERU PISMA( mikrografia -chory pisze bardzo małymi literami)

7. ZMIANA POSTAWY CIAŁA - SYLWETKA NARCIARZA ZJAZDOWEGO = POSTAWA ZGIĘCIOWA; głowa i tułów pochylony do przodu, zwiększenie kifozy TH i zniesienie lordozy L

• KOŃCZYNY GÓRNE:

- st.barkowe przywiedzione do tułowia, w rotacji wewn.,

- st.łokciowe zgięte, w pronacji,odsunięte od tułowia ,

- nadgarstki w p.pośredniej lub w zgięciu dłoniowym, odwiedzione dołokciowo,

- palce rąk zgięte w st. śródręczno-paliczkowych, wyprostowane w st.międzypaliczkowych- ułożone daszkowato, kciuk wyprostowany i przywiedziony

• KOŃCZYNY DOLNE :

- st. biodrowe zgięte, w rotacji wew., lekko odwiedzione,

- st.kolanowe zgięte,

- st. skokowe z tendencją do zgięcia grzbietowego.

• często współistnieje skolioza kręgosłupa

8. ZMIANA CHODU I ZABURZENIA RÓWNOWAGI:

• kroki drobne, bez unoszenia stóp nad podłoże - szuranie nogami,

• tempo chodu wolne,

• zawężenie podstawy podparcia

• brak fizjologicznych współruchów kkg i tułowia (chory porusza całym tułowiem podczas chodzenia i obracania : zaburzona kontrrotacja obręczy barkowej i biodrowej)

• trudności z rozpoczęciem, zakończeniem oraz zmianą kierunku chodu (podobne trudności mogą wystąpić z każdym ruchem w st.)

• objaw pulsji tzn.nagła utrata równowagi bez możliwości skorygowania ze skłonnością do padania w przód (propulsja), w tył (retropulsja) w bok (lateropulsja) Ważne!!

• skłonność do zbaczania w jedną stronę

• nagła blokada podczas chodu tzw.freezing: zamrożenie (na początku lub w trakcie chodu)

• tzw. objaw tunelu (dreptanie w miejscu podczas przechodzenia przez wąskie przejścia)

9. może pojawić się ŚLINOTOK, ŁOJOTOK (naoliwienie twarzy),NAPADOWE POTY, ZABURZENIA SNU i in.

10. może pojawić się niewielkie SPOWOLNIENIE PSYCHICZNE, CZASEM ZABURZENIA EMOCJONALNE. Depresja pojawia u ok 40%, zespół otępienny u ok.25%chorych w zaawansowanym okresie ch. - Jednak większość chorych wykazuje pełną zdolność rozumowania i krytycznego myślenia.

LECZENIE:

1. farmakologiczne: systematyczne stosowanie leków zwł. w okresie początkowym może spowodować długotrwałą remisję objawów. Podstawowe leki stosowane w PD to leki zawierające lewedopę - niestety częste objawy uboczne m.in. zespół on-off).

2. operacyjne: wszczepianie stymulatorów; trwałe uszkadzanie określonych struktur mózgowych gł. metodą termiczną; przeszczepy płodowej istoty czarnej.

3. rehabilitacyjne:

- kinezyterapia -systematyczne ćwicz. są korzystne i niezbędne, a im wcześniej rozpoczęte tym skuteczniejsze. Ćwicz. dostosowuje się do stadium choroby. Można stosować metody tjak: metoda NDT Bobath, PNF, bio-feedback, metoda SI, metoda CIMT.

- fizykoterapia i masaż: stosuje się zabiegi o działaniu zmniejszającym napięcie mm i p/bólowym (zabiegi cieplne- lampa sollux, hydromasaże, masaże wirowe, pole magnetyczne niskiej częstotliwości).

4. psychoterapia

CELE fizjoterapii:

• zmniejszenie drżenia

• zmniejszenie napięcia mm

• utrzymanie prawidłowej postawy i chodu, później ich korygowanie

• zapobieganie upadkom

• poprawa czynności ukł. oddechowego (w ch.Parkinsona zauważa się przyspieszenie oddychania i hipowentylację bo ↓ pojemności oddechowej oraz zaleganie wydzieliny co wynika ze sztywności i mniejszej siły mm. oddechowych).

• zapobieganie skutkom zmniejszonej aktywności fizycznej i unieruchomienia (zwł. w łóżku)

UWAGI DOTYCZĄCE PROWADZENIA ĆWICZEŃ:

1. Podczas ćwiczeń należy stale mobilizować pacjenta poprzez:

- mocne, zdecydowane polecenia i komendy

- stosowanie ćw. rytmicznych, o wyraźnym rytmie, do muzyki

- stosowanie ćw. z kontrolą wzrokową - np. przed lustrem

- różnorodny wybór sprzętu ( piłki, laski, woreczki itp.)

- pochwały i uznanie

2. Ćwicz. zawsze należy dostosować do aktualnych możliwości chorego oraz stanu fizycznego, który może ulegać bardzo dużym wahaniom w ciągu dnia. Chory powinien jak najdłużej prowadzić aktywny tryb życia - nie wolno ograniczać nawet częściowej samodzielności chorego.

3. Należy pamiętać, że efektem ubocznym stosowania lewedopy jest zespół on-off oraz hipotonia ortostatyczna.

Zespół on-off oznacza zróżnicowanie nasilenia objawów. W stanie off chory ma bardzo nasilone objawy i wykazuje małą aktywność ruchową, w stanie on objawy są niewielkie i umożliwiają choremu w miarę normalną aktywność ruchową.

4. U chorych z tendencją do upadków należy zachować szczególną ostrożność podczas wykonywania ćwiczeń i zapewnić asekurację.

5. W ch. Parkinsona występuje zaburzenie pamięci motorycznej i pacjent może mieć trudności z nauczeniem się nowych czynności, dlatego należy jak najczęściej przypominać, powtarzać i doskonalić zachowane jeszcze czynności .

6. We wczesnym okresie należy łączyć różne umiejętności i wykonywać czynności złożone. Natomiast w miarę postępu choroby należy czynności złożone rozłożyć na elementy prostsze i wykonywać wyłącznie 1 czynność.

7. współpraca z chorym może być utrudniona gł. z powodu depresji. Jak sobie z tym radzić: należy nadawać rytm z zewnątrz, stosować efekty wizualne, słuchowe, dotykowe.

SKALA HOEHNA-YAHRA - skala określająca stopień (stadium) zaawansowania klinicznego choroby Parkinsona (PD).

• Stadium 1 : ( łagodne) objawy parkinsonowskie jednostronne, bez wyraźnego wpływu na codzienne funkcjonowanie chorego, bez wyraźnego upośledzenia sprawności ruchowej.

• Stadium 2: objawy obustronne ale znacznie wyraźniejsze po stronie od której zaczęła się choroba. Można już zaobserwować prawie wszystkie typowe objawy: hipomimię, osłabienie siły głosu, przodopochylenie, wolniejszy chód i upośledzenie współruchów. Sprawność ruchowa jest gorsza.

• Stadium 3: wyraźne objawy obustronne z zaburzeniem odruchów postawy. Chory nadal jest niezależny w życiu codziennym, ale wiele czynności wykonuje wolniej i z trudnością. Typowa sylwetka i chód parkinsonowski.

• Stadium 4: upośledzenie sprawności ruchowej znacznego stopnia. Chory jest zależny od innych osób, wymaga pomocy w wielu czynnościach dnia codziennego. Zachowane jest samodzielne stanie i chodzenie, lecz wskutek zaburzeń postawy i chodu często występują upadki.

• Stadium 5: chory prawie całkowicie zależny od opiekuna, przeważnie siedzi lub leży, chód możliwy tylko z pomocą 1 lub 2 osób.

REHABILITACJA POWINNA BYĆ DOSTOSOWANA DO STADIUM CHOROBY.

Stadium 1 : zaleca się regularną aktywność fiz., długie spacery (co najmniej 3 razy w tyg po 40 min) po różnych nawierzchniach, rekreację połączoną z ruchem. Podczas spacerów zwraca się uwagę na długie kroki z wysokim unoszeniem stóp.

Stadium 2 : Zalecenia j.w. + Zwraca się uwagę na wyprostowaną sylwetkę. Zaleca się wstawanie z krzesła, obracanie i siadanie w łóżku, przysiady, chodzenie po schodach, ćwicz rozciągające, pisanie dużymi literami, zapobieganie upadkom poprzez usuwanie przedmiotów i przeszkód mogących spowodować upadek pacjenta.

Stadium 3 : Zaleca się chodzenie co najmniej 100m dziennie, długim krokiem , z unoszeniem stóp powyżej 1,5 cm nad podłoże oraz chodzenie po różnych nawierzchniach z pokonywaniem przeszkód terenowych, chodzenie po schodach, jazdę na rowerze stacjonarnym lub chodzenie po bieżni ruchomej.

Stadium 4 : Ponieważ w tym stadium często występują upadki obowiązują zalecenia jak w stadium 3 ale z asekuracją i pomocą opiekuna. Zwraca się uwagę na ćwicz. rozciągające, obracania się w łóżku, wstawania z krzesła, ćwicz. sięgania i ćwicz. manipulacyjne oraz ćwicz. koncentracji.

Stadium 5 : Podczas chodzenia należy stosować sprzęt pomocniczy np. balkoniki. Zaleca się pionizację bierną i czynną z asekuracją oraz przyjmowanie pozycji „zerowej” w stawach kkd w ułożeniu na boku przez 15 min. co najmniej 2 razy dziennie. Należy zapobiegać skutkom unieruchomienia : zapaleniu płuc, odleżynom, przykurczom.

Zalecana książka W. Fries, L. Libenstund „ Rehabilitacja w chorobie Parkinsona” Kraków 2002

oraz strona http://www.parkinsonfundacja.pl/upload/broszura_cwiczenia_srodek_do_inter.pdf

---