Choroba Parkinsona

CHOROBA PARKINSONA
DRŻĄCZKA PORAŹNA, MORBUS PARKINSONI, PAPALISIS AGITANS

1. R. Mazur i wsp. „Podstawy neurologii klinicznej”
2. W. Jakimowicz  „Neurologia kliniczna”
3. A. Prusiński  „Neurologia praktyczna”
4. R. Mazur „Neurologia – myślenie kliniczne”
5. W. Kostowski  „Farmakologia”
6. M. Zatouroff „Objawy fizykalne”

EPIDEMIOLOGIA:

występowanie : ok. 1,5 / 1000 populacji ogólnej

częstość

↑

z wiekiem :

→

> 65 rż. choruje 1,5% ludzi

choroba rozpoczyna się przeważnie w 5 – 6 dekadzie życia

ETIOLOGIA:

•

etiologia jest niejasna

•

pod uwagę bierze się :

uwarunkowania genetyczne

apoptozę

przyspieszone starzenie komórek istoty czarnej

czynniki toksyczne egzo- i endogenne :

→

np. meylofenylotetrahydropirydyna (MPTP) może wybiórczo uszkadzać

komórki substancji czarnej

neuroinfekcje

↓

liczby tzw. czynników wzrostu

stres oksydacyjny z nadmiernym wytwarzaniem wolnych rodników :

→

powodują peroksydację błon komórkowych, co powoduje napływ

do komórki i jej śmierć

•

najprawdopodobniej choroba jest powodowana przez sumę kilku czynników

np. u osób predysponowanych genetycznie ujawnia się działanie stresu oksydacyjnego
i (lub) innych wym. czynników

PATOGENEZA:

•

droga nigrostriatalna :

wiedzie z istoty czarnej do prążkowia

neuroprzekaźnikiem jest dopamina

w prążkowiu rec. D

postępujące zwyrodnienie i zanik komórek istoty czarnej śródmózgowia

↓

wytwarzania dopaminy

↓

stęż. dopaminy w prążkowiu

zaburzenie równowagi między
układem dopaminergicznym, a
układem cholinergicznym
(gałka blada, wzgórze)

z przewagą tego ostatniego

objawy pojawiają się przy

↓

stężenia dopaminy < 20% normy

w patogeniezie choroby biorą też udział inne mediatory i ukł. neuronalne

tj. :

→

GABA

→

5 – HT

→

kwas glutaminowy

→

enkefaliny

z neuronami dopaminergicznymi związane są działania głównie pobudzające :

→ ↑

aktywności ruchowej, w przypadkach krańcowych przymusowe zespoły

ruchowe zwane stereotypiami

→

leki pobudzające układ dopaminergiczny wywołują pobudzenie psychoruchowe

i objawy psychotyczne

→

leki blokujące receptor dopaminergiczny, lub syntezę dopaminy powodują zahamowanie napedu
psychoruchowego, drżenie, katalepsję, depresję, objawy podobne do choroby Parkinsona

neurony cholinergiczne :

→

aktywują neurony GABA, a te hamują neurony dopaminergiczne

→

hamują pobudzające neurony glutaminergiczne

neurony enkefalinergiczne :

→

hamują neurony dopaminergiczne

•

zmiany w ukł. receptorowych

↑

wrażliwości i liczby rec. D

(wyraz procesów adaptacyjnych) :

→

jest przyczyną silnego początkowo reagowania na leki dopaminergiczne

↓

wrażliwości i liczby rec D

→

w trakcie podawania leków dopaminergicznych

→

mogą być przyczyną silnych krańcowych reakcji na leki dopaminergiczne

(zespół on – off) : występowanie reakcji hiperkinetycznych bezposrednio po podaniu leku, nagle
ustępujac ych po pewnym czasie, przechodzących w stan zahamowania ruchowego

OBRAZ KLINICZNY :

•

przebieg :

choroba rozpoczyna się najczęsciej w 5 – 6 dek. życia

rozwija się zwykle powoli i niepostrzeżenie

pierwszym objawem jest zazwyczaj lekkie spowolnienie ruchowe w

wykonywaniu zwykłych codziennych czynności

często pierwszym objawem jest drżenie jednej kończyny górnej

w ciągu kilku lat (czasem miesięcy) choroba rozwija się i z czasem osiąga

pełny obraz na który składają się 3 zasadnicze objawy :

→

spowolnienie ruchowe

→

drżenie spoczynkowe

→ ↑

napięcia mięśniowego o charakterze plastycznym

u poszczególnych chorych obserwować można przewagę któregoś z tych objawów

nad innymi

•

spowolnienie ruchowe :

akineza, lub hipokineza

spowolnienie ruchowe jest uogólnione

uboga mimika twarzy (hipomimia) :

→

twarz maskowata

→

podczas rozmowy i badania chory nie zmienia wyrazu twarzy

spowolnienie mowy :

→

mowa jest cicha, zamazana, monotonna

→

chory nie wymawia wyraźnie spółgłosek i nie moduluje głosu

micrographia :

→

chory pisze małymi literami

→

jest szczególnym rodzajem ograniczenia amplitudy ruchów

mikrografia (porównanie w kolejnych latach)

chód :

→

staje się powolny

→

chory stawia małe kroczki i w czasie chodzenia szura stopami

(niedostatecznie wysoko podnosi kończyny)

→

brak współruchów kończyn górnych podczas chodzenia

→

dużą trudność sprawia rozpoczęcie chodzenia i zmiana kierunku

→

propulsja – trudności z zatrzymaniem

→

retropulsja – podążanie ku tyłowi

→

lateropulsja – podążąnie do boku

upośledzenie wykonywania codziennych czynności :

→

wstawanie, ubieranie, jedzenie itp.

•

wzmożenie napięcia mięśniowego :

ma charakter plastyczny (napięcie drutu ołowianego)

→

wykazuje jednakowe nasilenie w ciągu wykonywania ruchu biernego

→

spowodowana jest przewagą impulsacji z wrzecion tonicznych mięśni do motoneuronów

objaw koła zębatego :

→

swierdza się gdy chory ma jednocześnie drżenie

→

ruch bierny odbywa się skokami (przypomina obracanie koła zębatego)

↑

napięcie obejmuje wszystkie mięśnie ciała, ale może być niejednakowe

po obu stronach

chory przyjmuje postawę zgięciową :

→

głowa i tułów zgięte do przodu

→

kończyny górne przywiedzone w stawie barkowym i zgięte w stawie

łokciowym

objaw poduszki :

→

głowa jest pochylona do przodu jak gdyby była podparta poduszką, wskutek czego próba spojrzenia
na wprost wymaga skierowania oczu ku górze

ręce mają ustawienie daszkowate :

→

palce zgięte w stawach podstawnych, a wyprostowane w pozostałych

stawach

→

kciuk wyprostowany i przywiedziony

→

w ciężkich przypadkach widuje się przykurcze zgięciowe rąk

(w następstwie

↑

napięcia)

•

drżenie spoczynkowe :

najczęściej drżenie rąk, początkowo przeważnie 1 – stronne :

→

polega na naprzemiennych ruchach zginania i prostowania palców w

stawach podstawowych z towarzyszącymi ruchami kciuka

→

robi wrażenie kręcenia pigułek, lub liczenia pieniędzy

niekiedy drżenie obejmuje również kończyny dolne i głowę

grubofaliste

jest szybkie i rytmiczne :

→

zwykle (3 – 5 ruchów/sek.)

nasila się pod wpływem emocji

znika podczas snu

•

zaburzenia wegetatywne :

ślinotok

↑

wydzielania gruczołów łojowych:

→

naoliwienie twarzy

napadowe poty

zaczerwienienie twarzy

•

niewielkie spowolnienie psychiczne

u części chorych w późniejszej fazie choroby możę się rozwinąć zespół otępienny

czasem zaburzenia emocjonalne

napady wejrzeniowe

→

rzadko występują

OBRAZ PATOMORFOLOGICZNY :

zmiany zwyrodnieniowe w różnych okolicach mózgu gł. w miejscach zawierających

neuromelaninę (istota czarna, miejsce sinawe)

→

zanik komórek powoduje zblednięcie tych miejsc

mikroskopowo : obecność wtrętów komórkowych (hialinowych) – ciałka Lewy’ego

BADANIA DODATKOWE :

•

pozytronowa tomografia emisyjna (PET) :

nie wykonuje się rutynowo (tylko w celach naukowych)

pozwala wykazać

↓

metabolizmu dopaminy w układzie istota czarna – prążkowie

•

CT :

każdy chory z klinicznym podejrzeniem choroby Parkinsona powinien mieć

CT głowy w celu wykluczenia groźnych błędów diagnostycznych np. guz
płata czołowego

ROZPOZNANIE:

•

rozpoznanie choroby Parkinsona jest rozpoznaniem klinicznym i opiera się na :

stwierdzeniu con. 2 z 3 objawów parkinsonizmu :

→

drżenia spoczynkowego

→

spowolnienia ruchowego

→ ↑

napięcia mięśniowego o charakterze plastycznym

pomocne może być stwierdzenie objawów dodatkowych tj.

→

zab. wegetatywne

→

mikrografia

charakterystycznym 1 – stronnym początku objawów

→

często drżenie 1 kończyny górnej

wykluczeniu parkinsonizmu objawowego :

→

toksyczny, polekowy, pośpiączkowy, w przebiegu zwyrodnienia

wieloukładowego, w przebiegu wodogłowia normotensyjnego

stwierdzeniu dobrej klinicznej reakcji na leki stymulujące układ dopaminergiczny

(lewodopa, lub agonista rec. dopaminergicznych)

RÓŻNICOWANIE:

PARKINSONIZM OBJAWOWY (ZESPÓŁ PARKINSONA) :

jest to uszkodzenie tych samych struktur co w chorobie Parkinsona w wyniku

działania znanych czynników szkodliwych

objawy tj. choroba Parkinsona

•

parkinsonizm pośpiączkowy (parkinsonismus postencephaliticus) :

występuje po przebyciu śpiączkowego (rzadziej kleszczowego) zapalenia mózgu

obecnie b. rzadki

objawy mogą pojawić się tuż po ostrym okresie zapalenia mózgu, niekiedy dopiero

po kilku, kilkunastu, a nawet 20 – 30 latach od początku choroby

•

parkinsonizm w przebiegu miażdżycy naczyń mózgowych :

zwłaszcza stan zatokowy

powstają małe ogniska rozmiękania w zwojach podstawy

brak drżenia, często wspóistnieją objawy porażenia połowiczego, lub

zespołu rzekomoopuszkowego

•

parkinsonizm toksyczny :

w zatruciach CO, Mn, CS

, metale ciężkie, związki fosfoorganiczne

•

parkinsonizm polekowy :

wywołany przez stosowanie neuroleptyków

•

parkinsonizm po urazie czaszki

•

parkinsonizm po rażeniu prądem elektrycznym

•

parkinsonizm w guzie jąder podkorowych :

•

parkinsonizm w zwyrodnieniu wieloukładowym :

•

parkinsonizm w zespole Stella – Richarsona – Olszewskiego :

•

parkinsonizm w zwyrodnieniu nigro – striatalnym :

brak reakcji na lewodopę (proces zwyrodnieniowy obejmuje też neurony prążkowia

z ich dopaminergicznymi receptorami )

•

parkinsonizm w przebiegu wodogłowia normotensyjnego (zespół Hakima) :

spowolnienie ruchowe zwł. zaburzenia chodu

postępujący zespół psychoorganiczny

zaburzenie zwieraczy

wykonać CT

INNE CHOROBY :

•

drżenie samoistne :

najczęściej od początku obustronne

szczególnie widoczne powyciągnięciu rąk do przodu (drżenie pozycyjne)

i przy obciążeniu (np. niesienie szklanek na tacy)

•

uszkodzenie płatów czołowych :

często przez powoli rosnący guz (oponiak)

chory jest spowolniały

brak innych objawów parkinsonizmu

•

zespół depresyjny :

może imitować spowolnienie ruchowe

ocena stanu psychicznego i wpływu leków p/depresyjnych

•

postępujące porażenie nadjądrowe :

występuje sztywność, spowolnienie i zaburzenia chodu

zaburzenia ruchomości gąłek ocznych (początkowo utrudnienie ruchu w dół)

dystoniczne odgięcie głowy ku tyłowi

postępujący zespół psychoorganiczny

LECZENIE:

•

leczenie rozpoczynamy jak najwcześniej

LECZENIE FARMAKOLOGICZNE :

leki przeciwparkinsonowskie

reaktywujące czynność

hamujące układ cholinergiczny

uszkodzonych neuronów

dopaminergicznych

•

lewodopa z inhibitorem dekarboksylazy

- benzatropina

DOPA (benserazyd, karbidopa)

- triheksyfenidyl
- biperiden

•

leki pobudzające neurony

- cykrymina

dopaminergiczne :

- metiksen

(działają przez uwanianie dopaminy

endogennej)

amantadyna

apomorfina

nomifezyna

•

agoniści receptorów dopaminergicznych :

pergolid

lizurid

bromokryptyna

•

inhibitory MAO – B :

selegilina

lazabemid

•

inhibitory COMT :

tolkapon

entekapon

•

lewodopa :

jest prekursorem dopaminy w którą przekształca się pod wpływem dekarboksylazy DOPA

po podaniu

↑

stężenie dopaminy i NA (mniej) w mózgu

znaczna część lewodopy jest dekarboksylowana w tkankach obwodowych (mniej niż 1% przenika do OUN)

→

znaczna ilość aminokwasu jest dekarboksylowana w wątrobie, jelitach, nerkach i obwodowych
neuronach adrenergicznych

→

dekarboksylaza znajduje się też w ścianie naczyń włosowatych mózgu

lecznicze działanie lewodopy zależy od uzupełnienia niedoboru endogennej dopaminy i nasilenia
aktywności neuronów katecholaminergicznych

w chorobie Parkinsona występuje nadwrażliwość receptorowa na dopaminę, co jest przyczyną silnej (do
czasu) reakcji na lewodopę

lewodopa

↓

zwłaszcza akinezę i sztywność mięśni, słabiej drżenie

w celu uniknięcia konwesji lewodopy do dopaminy poza układem nerwowym stosuje się preparaty
zwierające dodatkowo inhibitor dekarboksylazy AA, nie przenikający bariery krew / mózg (karbidopa,
benserazyd)

→

zablokowanie dekarboksylazy znosi działanie wymiotne i

↓

obwodowe działania nieporządane

lewodopy

dawkowanie :

→

dawkę ustala się indywidualnie dla każdego chorego

→

dawkę

↑

wolno, aż do uzyskania efektu terapeutycznego

→

sugeruje się rozpoczęcie leczenia od dawki 50 mg lewodopy 1x/dz i stopniowo

↑

dawki o 50 mg co

5 – 7 dni aż do uzyskania poprawy

→

dziennie max. stosuje się 2 g

działania nieporządane :

→

są w dużej mierze znoszone przez inhibitory dekarboksylazy obwodowej

→

objawy ośrodkowe (

↑

aktywność ruchowa, podniecenie, bezsenność, dyskinezy i ruchy przymusowe

o charakterze pląsawiczym, b. rzadko stany euforyczne i maniakalne)

→

objawy obwodowe (pobudzenie receptorów beta co powoduje częstoskurcz, zaburzenia rytmu serca,
rozszerzenie niektórych łożysk naczyniowych i ortostatyczny

↓

RR po podaniu, pocenie, brak

łaknienia, zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego)

→

dłuższe podawanie lewodopy może wywołać zaburzenia hormonalne (

↑

wytwarzania hormonu

wzrostu i

↓

wytwarzania prolaktyny)

przeciwwskazania :

→

psychozy (może zaostrzyć)

→

uszkodzenie wątroby, nerek, serca

→

choroba wrzodowa

→

dychawica oskrzelowa

→

rozedma płuc

→

jaskra z szerokim kątem przesączania

interakcje :

→

pirydoksyna silnie hamuje ośrodkowe działanie lewodopy, ale nie po zastosowaniu inhibitorów
dekarboksylazy(pobudza obwodową dekarboksylację)

→

inhibitory MAO i sympatykomimetyki (nawet dodatki epinefryny do leków miejscowo
znieczulających)

→

nasila działanie leków hipotensyjnych

→

parasympatykomimetyki, TCA i neuroleptyki osłabiają jej działanie

preparaty :

→

Madopar (lewodopa + benserazyd w stosunku 4 : 1)

→

Sinemet (lewodopa + karbidpa w stosunku 10 : 1)

•

amantadyna :

wzmaga uwalnianie dopaminy z neuronów dopaminergicznych (tj. amfetamina)

stymuluje receptor dopaminergiczny

blokuje układ glutaminergiczny (rec. NMDA)

działania nieporządane :

→

podobne do lewodopy

→

wywołuje nudności i wymioty

→

pobudza łaknienie

dawkowanie :

→

dawka dobowa wynosi ok. 200 mg

→

ostrożnie można przekraczać dawkę zalecaną nawet do 500 – 600 mg/dz

preparaty :

→

Viregyt in caps. a 100 mg (No 50) (PP, 30% park)

•

bromokryptyna :

pobudza receptory dopaminergiczne D

zazwyczaj w leczeniu skojarzonym z lewodopą

dawkowanie :

→

2,5 – 5 mg/dz

preparaty :

→

Bromergon in tabl. a 2,5 mg (No 30) (R)

•

pergolid :

działa tak jak bromokryptyna

wywiera działanie antyoksydacyjne działając neuroprotekcyjnie

•

lizurid :

tj. pergolid

•

inhibitory MAO – B :

MAO – B deaminuje dopaminę, tyraminę i metoksytyraminę, występuje głównie w mózgu, płytkach krwi,
wątrobie , nerkach

poprzez

↓

aktywnośći tego enzymu, leki

↑

stężenie dopaminy w mózgu

selegilina :

→

p. o w dawkach dobowych 10 – 20 mg

→

Jumex in tabl. a 5 mg (No 50) (PP, R park.)

lazabemid :

→

nowszy

•

inhibitory COMT :

COMT rozkłada lewodopę do 3 – O – metyldopy, która utrudnia przenikanie lewodopy prze barierę krew /
mózg

leki hamujące COMT powodują

↑

stężenia lewodopy w OUN

tolkapon :

→

działa zarówno obwodowo jak i ośrodkowo

→

obecnie wycofany z powodu możliwego działania hepatotoksycznego

entekapon :

→

głownie działanie obwodowe

nitekapon :

→

głownie działanie obwodowe

•

cholinolityki :

działają na receptory muskarynowe

dzałania nieporządane mają charakter atropinowy

zwłaszcza u chorych z przewagą drżenia

benzatropina :

→

dzała cholinolitycznie i przeciwhistaminowo

→

dawka 0,5 – 1 mg/dz

triheksyfenidyl :

→

działa j.w.

→

dawka 2 – 6mg/dz

→

Parkopan

biperiden :

→

dział j.w

→

dwka 1 – 2 mg/dz

→

Akineton in tabl. a 2 mg (No 50) (PP, 30% park.)

•

strategia leczenia :

leczenie należy rozpocząć po rozpoznaniu choroby

rozpoczyna się od podawania selegiliny (inhibitor MAO – B)

działanie selegiliny szybko jednak słabnie i wtedy wprowadzamy lewodopę

gdy występują objawy psychotyczne :

→

należy najpierw odstawić leki będące agonistami receptora dopaminergicznego, a jeżeli to nie
wystarcza

↓

dawkę lewodopy

→

można dodać nietypowy neuroleptyk np. klozapina (nie blokuje rec. D

) w dawce 12,5 – 25 mg raz,

lub kilka razy dziennie

w przypadku przewagi drżenia rozważyć podawanie cholinolityków

LECZENIE OPERACYJNE :

•

operacje stereotaktyczne :

stereotaktyczne uszkadzanie struktur odhamowanych w wyniku zniesienia blokującego działania dopaminy

szczegółnie u chorych z dyskinezami polekowymi i fluktuacjami stanu klinicznego

operacje stereotaktyczne przeprowadza się na wzgórzu i gałce bladej

stereotaksja wzgórza daje lepsze efekty przy przewadze drżenia

stereotaksję gałki bladej stosuje się przy przewadze sztywności i spowolnienia

zazwyczaj stosuje się jednostronne stereotaksje, jednak ostatnio opisano bardzo dobre wyniki po
obustronnej stereotaksji

•

stymulatory :

czasowe wyłączanie odhamowanych struktur przez stymulację z umieszczonego pod skórą stymulatora

stymulację stosuje się przez elektrodę wprowadzoną do jądra niskowzgórzowego, najczęściej obustronnie

•

przeszczepy śródmózgowia :

przeszczepy domózgowe śródmózgowia pobranego z poronionych płodów ludzkich

eksperymentalne

możliwość uzyskania dużej poprawy

jednemu choremu przeszczepia się materiał pochodzący z 6 – 8 płodów

materiał wszczepiany jest wielopunktowo do skorupy

POWIKŁANIA:

•

ROKOWANIE: