Po pierwsze, sytuacja jest zła i wymaga zastosowania jednego z dwóch rozwiązań (pomijając, oczywiście, działania doraźne): zmian w istniejącym systemie, czyli “dalszego doskonalenia” lub zaprojektowania systemu innego. Swoje przekonania zaprezentowałem za pomocą stworzonego ad hoc, ale logicznego, podziału systemów dystrybucji na otwarte i zamknięte. System zabezpieczeniowy (czy podobny system ubezpieczeń przymusowych) jest zamknięty. Z góry znamy wielkość kwoty, jaką przeznacza się na daną grupę dóbr i usług. Ponieważ owa kwota jest mniejsza niż skala potrzeb (bez ogranicznika popytowego, który nie działa, może być nieograniczona), konieczne jest limitowanie świadczeń. Tworzy się klasyczna “gospodarka niedoboru”, a według Janosa Kornai'a nie może ona być ani racjonalna, ani zbilansowana.
Reforma musi polegać na otwarciu systemu i doprowadzeniu do sytuacji, w której na usługi zdrowotne przeznacza się tyle pieniędzy, ile ludzie chcą wydać. W Polsce (może nie tylko) musi to być “miękki system rynkowy”: regulowany przez państwo, na którym obowiązują ceny możliwe do zaakceptowania, a odpłatność bezpośrednia połączona jest ze współfinansowaniem ze środków “publicznych” (ściąganych w postaci podatków, quasi-podatków lub dobrowolnych składek). W ten sposób większość “producentów zdrowia” przestawi się na rynkowe zasady funkcjonowania oraz wprowadzi (raczej niezbyt ostre) “ograniczenia budżetowe”, które nazwałem ogranicznikiem popytu.
Czy jednak “miękki” system doprowadzi do zbilansowania rynku? Obawę wyraża zarówno pani Tymowska, pisząc: “Zaskakuje wiara pana Zielińskiego, że jeśli pozwoli się na finansowanie deficytu, jaki powstawałby u dysponenta środków publicznych, taki deficyt wystąpi tylko raz”, jak pani Elżbieta Cichocka (“Stronniczy przegląd prasy”, “Gazeta Wyborcza” z 19 stycznia 2004 r.), która, “gotowa jest założyć się, że po paru latach płacilibyśmy składkę w wysokości 50 proc. dochodów, a drugie 50 proc. dochodów dopłacali z własnej kieszeni, a system by się »zbilansował« dopiero wtedy, gdy wszyscy płacący składki umarliby z głodu i zabrakłoby pacjentów”. Przy rozbudowanej podaży (upieram się, że w Polsce - oczywiście w relacji do PKB - proporcja liczby pracowników medycznych i łóżek do liczby ludności jest jedną z lepszych w świecie) i uzależnieniu dochodów świadczeniodawców od rzeczywiście wykonanych usług, musi dojść do zbilansowania. Dochodzenie do niego trwałoby kilka lat, jeśli stopniowo “utwardzanoby system”, podnosząc odpłatności i składki. Nie wiem, czy zbilansowanie nastąpiłoby na poziomie 8, 10 czy 15 proc. PKB. Wiem, że byłby to poziom wynikający z wolnego (choć bolesnego) wyboru społeczeństwa, a nie dyskrecjonalnych decyzji urzędników.
Jeżeli zdecydujemy się na “dalsze doskonalenie”, czyli pozostawanie w systemie zdecydowanie nierynkowym, do dyskusji powrócimy za rok, dwa przy kolejnej katastrofie systemu.