Medycyna Ratunkowa Wykład 3 03.03.2005

Ostra niewydolność oddechowa

Podziały:

• stopień nasilenia:

• całkowita

• częściowa

• przyczyny:

• płucna - gdy przyczyna pierwotna jest w układzie oddechowym: zapalenia, urazy, zaburzenia czynnościowe

• pozapłucna - przyczyny neurologiczne: zapalenia OUN, guzy mózgu, ↑ ciśnienia śródczaszkowego, urazy OUN lub zatrucia lekami (np. opioidami)

• pod względem patofizjologii:

• postać obturacyjna - zwężenie dróg oddechowych: ciało obce, zapadnięcie języka, guzy nowotworowe, obrzęk, skurcz krtani, oskrzeli

• postać nieobturacyjna

• restrykcyjna - z zaburzeniami dyfuzji - uszkodzenia błon pęcherzykowo - włośniczkowych: obrzęk płuc, zapalenia, ARDS, pogrubienie błon podstawnych

• hypodynamiczna - zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji; V/P=0,8 (norma); zapalenie płuc, wstrząs, zatorowość płucna

• nasilenie

• całkowita niewydolność oddechowa - całkowite utrudnienie pobierania O₂ i wydalania CO₂

• paO₂ poniżej 50 mmHg

• pCO₂ powyżej 50 mmHg

• pH poniżej 7,2

• częściowa - częściowe utrudnienie wymiany gazowej

• paO₂ poniżej 50 mmHg

• normokapnia lub pCO₂ poniżej 35 mmHg

Objawy kliniczne:

• przyspieszenie lub zwolnienie oddechu

• uruchomienie dodatkowych mięśni oddechowych (napinanie skrzydełek nosa, zaciąganie dołków nad- i podobojczykowych i przestrzeni międzyżebrowych)

• osłabienie odruchu kaszlowego

• szmery oddechowe dodatkowe

• kompensacja krążeniowahypoksemii ↑HR, ↑RR

• bladość, skóra chłodna, pot, sinica ( > 5 mg% odtlenowanej Hb )

• zaczerwienienie skóry - hyperkapnia

• niepokój, lęk, utrata przytomności

Przyczyny duszności

• drogi oddechowe: ciało obce, obrzęk naczyniorychowy

• serce: niewydolność lewokomorowa, zaburzenia rytmu, tamponada, niedokrwienie, zawał

• naczynia krwionośne: zatorowość płucna, niedokrwistość sirpowatokrwinkowa

• płuca: astma, zapalenie płuc, ARDS, odma opłucnowa, płyn w jamie opłucnowej

• neurologiczne: choroby mózgu, zespół Guillaina - Barre, miastenia, neuropatie, uraz rdzenia kręgowego

• różne: zatrucie CO, wstrząs, niedociśnienie

Hipooksja - niewystarczająca zawartość O₂ w tkankach

• hipowentylacja - przedawkowanie narkotyków

• przeciek prawo - lewo - niedodma

• zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji - zatorowość płucna, astma

• upośledzenie dyfuzji: przegroda, ARDS, sarkoidoza, zastoinowa niewydolność krążenia

• ↓ zawartości O₂ w powietrzu wdechowym - duża wysokość

Hiperkapnia:

• hipowentylacja pęcherzykowa

• choroby tkanki płucnej, nadprodukcja CO­₂

• objawy zależą od jej wielkości i szybkości narastania

• nagły wzrost pCO₂ ból głowy, splątanie senność, drgawki, śpiączka, zapaść krążeniowa

Sinica - wzrost zredukowanej hemoglobiny:

• centralna

• obwodowa

Strategia postępowania w ostrej niewydolności oddechowej (ONO):

• kontrola drożności dróg oddechowych - zależy od kompensacji:

• rurka ustno - gardłowa

• konikopunkcja

• intubacja dotchawicza

• maska krtaniowa

• tlenoterapia

• farmakoterapia przyczynowa - leki rozszerzające oskrzela i przeciwzapalne, diuretyki, adrenalina podskórnie

• wentylacja mechaniczna (rozważyć CPAP !)

Postępowanie na oddziale:

• diagnostyka

• intubacja fiberoskopowa

• wentylacja mechaniczna - wskazania: ONO, zaostrzenie niewydolności oddechowej, urazy OUN, stan drgawkowy, wskazania biochemiczne

Wentylacja mechaniczna

• wentylacja nieinwazyjna

• maska twarzowa

• trudne uzyskanie wentylacji

• wskazana w stanach obrzęku płuc

• pamiętać o pozycji pacjenta

• CPAP - wskazania do długotrwałej wentylacji mechanicznej

Respiratorowe uszkodzenie płuc - VLI (Ventilation-induced Lung Injury)

• wolutrauma

• toksyczność O₂ - cytotoksyczny, niedodma resorbcyjna

• ściany ścinające - powtarzane otwieranie i zamykanie pęcherzyków płucnych

• morfologicznie obraz dysplazji oskrzelowo - płucnej

Miejsce SOR w leczeniu niewydolności oddechowej

• moduł resuscytacyjno - zabiegowy - szybka diagnostyka, zabezpieczenie podstawowych funkcji życiowych, ustabilizowanie stanu ogólnego

• moduł obserwacyjny - czas 24 - 72 h, intensywna terapia

• poszerzona, wieloprofilowa diagnostyka, leczenie i obserwacja

• ARDS, uraz wielonarządowy (MOF) - natychmiastowe przekazanie na OIT

Astma oskrzelowa - nadwrażliwość oskrzeli z odwracalną obturacją

• zawnątrzpochodna - alergiczna, diagnozowana w dzieciństwie

• wewnątrzpochodna - brak uchwytnego czynnika przyczynowego, nasila się z wiekiem

• objawy - wymuszona pozycja ciała, duszność, kaszel, świst oddechowy, ból opłucnowy, praca dodatkowych mięśni oddechowych, niepokój, zmęczenie, zaburzenia psychiczne

• objawy przedmiotowe - tachykardia, ↑ RR, przyspieszenie oddechu, świst, wydłużony wydech, ściszenie szmerów oddechowych

• ocena

• spadek szczytowego przepływu wydechowego

• w pulsoksymetrii spadek PaO₂

• gazometria - PaCO₂ > 40 mmHg zagrażająca niewydolność

• leczenie:

• tlenoterapia - 6 l / min do PaO₂ > 95%

• farmakologiczne

• leki I rzutu: β-mimetyk wziewny (salbutamol, fenoterol)

• inne leki: mukolityczne; antybiotyki; nawodnienie; anestetyki wziewne (halotan, ketamina); anestetyki i.v.; heliox (60% helu + 40% tlenu - maska twarzowa lub nebulizator - ułatwia laminarny przepływ tlenu); siarczan Mg i.v. 2-4g; epinefryna s.c. 3mg; izoprenalina i.v.; teofilina (uwaga na przdawkowanie)

Wentylacja mechaniczna

• intubacja - rurka dużej średnicy

• metoda szybkiego wprowadzenia - manewr Selicka ( ? )

• dobra sedacja do wprowadzenia

• środek uspokajający - benzodwuazepiny

• zwiotczenie mięśni - Vecuronium

• unikać leków histaminotwórczych

• parametry wentylacyjne - mała V oddechowa (5 - 8 l / min.), wolny rytm oddechowy (10 - 12/min.)

• stosunek wdechu do wydechu 1:1

• niski przepływ wdechowy 40 l / min.

• techniki PCV / PSV - pozycja półsiedząca

• niebezpieczeństwo powikłań - barotrauma, hipotonia, ↓ powrotu żylnego, ↓ perfuzji narządowej, ↑ RR w tętnicy płucnej

• powikłania późne- niedodma, zapalenie płuc, zaburzenia elektrolitowe

π 3/3