ZNIECZULENIE OGÓLNE

Znieczulenie og

lne

to wywo

any

przez leki stan odwracalnego

zahamowania czynno

CNS z

wyj

tkiem rdzenia przed

onego.

Cechy znieczulenia ogólnego:

Analgezja

Hipnoza

Amnezja

Arefleksja

Miorelaksacja

Fazy znieczulenia og

lnego

Faza I – analgezji

Faza II – pobudzenia, ekscytacji

Faza III – znieczulenia

chirurgicznego

Faza IV – porażenie opuszki, asfiksja

Anestezja z

ona

Cele znieczulenia (analgezja, utrata

świadomości, zwiotczenie mięśni) są
realizowane za pomocą różnych
leków, podawanych w minimalnych
dawkach (ale wystarczających),
przy minimalnym negatywnym
wpływie na chorego.

Premedykacja

CELE:

Zmniejszenie poczucia zagrożenia, lęku,

uspokojenie

Zmniejszenie bólu, także pooperacyjnego

Zmniejszenie wydzielania śliny (zabiegi w

obrębie dróg oddechowych)

Zniesienie negatywnego wpływu nerwu

błędnego (odruchowe zatrzymanie akcji serca)

Zmniejszenie produkcji kwasu żołądkowego

(ryzyko aspiracji)

Zniesienie odruchowej reakcji

endokrynologicznej (odpowiedź na stres)

Premedykacja

Dzięki premedykacji można podać mniejsze

dawki anestetyków, a także:

Zahamować szkodliwe odruchy ze strony
ukł.adrenergicznego

Zmniejszyć pooperacyjne nudności i
wymioty

Ułatwić wprowadzenie do znieczulenia
ogólnego

Leki stosowane w premedykacji

Benzodiazepiny

Znoszą napięcie, powodują amnezję, sedację, relaksują

mięśnie

Działanie depresyjne na CNS

Najczęściej stosowane: diazepam, lorazepam,

midazolam

Opioidy

Stosowane jeśli w okresie przedoperacyjnym

występuje silny ból (pacjenci z urazami

wielonarządowymi, pacjenci onkologiczni)

DN: wymioty, depresja ośrodka oddechowego,

uwalnianie histaminy, obkurczenie mm gładkich

Fentanyl, petydyna

Leki stosowane w premedykacji

Cholinolityki

Zmniejszają wydzielanie śliny i śluzu

Przeciwdziałają wywołanej przez anestetyki
bradykardii

Atropina

Blokery rec.H

Zmniejszają produkcję kwasu żołądkowego
(podawane osobom otyłym, ciężarnym)

Ranitydyna, famotydyna

Leki stosowane w premedykacji

Leki przeciwymiotne

Nie są stosowane rutynowo w premedykacji,

podawane raczej pod koniec znieczulenia

(operacje ginekologiczne, okulistyczne)

Metoklopramid (zwiększa napięcie zwieracza

przełyku – dodatkowo chroni przed aspiracją)

Agoniści rec.

-adrenergicznych

Wywołują sedację, zmniejszają produkcję śliny,

obniżają ciśnienie tętnicze oraz śródgałkowe

Zmniejszają zapotrzebowanie na anestetyki i

analgetyki

Klonidyna

Teorie znieczulenia

Brak specyficzności w budowie chemicznej
anestetyków przemawia przeciw istnieniu receptora
dla ŚZO

Teorie znieczulenia dotyczą interakcji między
składnikami błon

TEORIA LIPIDOWA

Siła działania znieczulającego ściśle koreluje z
rozpuszczalnością w lipidach,

Środki znieczulające wiążą się z warstwą lipidową
błony komórkowej i zwiększają jej objętość.
Zwiększenie objętości całej błony powoduje
zamknięcie kanałów jonowych (sodowych) i zmianę
właściwości elektrycznych

Teorie znieczulenia

TEORIA PROTEINOWA

Cząsteczki środków anestetycznych oddziałują

na kanały sodowe poprzez wiązanie się z

otaczającymi kanał

fosfolipidami lub z

hydrofobową częścią białek tworzących kanał.

Następstwem tego jest zmiana struktury protein

prowadząca do zwiększenia ich objętości i

zahamowania czynności kanałów sodowych.

Pogodzenie teorii –

środki znieczulające

gromadzą się w części lipidowej błony kom. a

wpływają na białka czynnościowe.

Wziewne

rodki znieczulenia

lnego

Aspekty farmakokinetyczne

Sterowanie znieczuleniem ogólnym

–

możliwość nasilania lub zmniejszania w

każdej chwili głębokości anestezji

Rozpi

ść

anestezyjna leku

– przedział

swobody dawkowania pomiędzy

uzyskaniem żądanej głębokości anestezji a

początkiem asfiksji. Im większa rozpiętość

anestezyjna leku tym bardziej bezpieczny

anestetyk.

Cechy idealnego anestetyku

Dobre właściwości przeciwbólowe i znieczulające

Niewielki wpływ na ukł. krążenia i czynności

oddechowe

Brak działania drażniącego na skórę i błonę śluzową

(oskrzeli)

Brak biotransformacji z tworzeniem szkodliwych

metabolitów

Mała toksyczność i duża rozpiętość terapeutyczna

Szybkie występowanie (początek) i ustępowanie

działania oraz związane z tym łatwe sterowanie

anestezją

Dogodne właściwości fizykochemiczne (trwałość w

przechowywaniu, niepalność, niewybuchowość)

Wziewne

rodki znieczulenia

lnego

Szybka indukcja znieczulenia i wybudzanie są

istotne aby kontrolować

głębokość

znieczulenia.

Czynniki decyduj

ce o szybko

ci indukcji

znieczulenia i wybudzania:

Rozpuszczalność

we krwi –

im mniejsza

rozpuszczalność leku we krwi tym szybciej osiąga

się znieczulenie

Rozpuszczalność w tłuszczach – decyduje o sile

działania anestetyku Wentylacja pęcherzykowa

Wyrzut serca

Wziewne

rodki znieczulenia

lnego

MAC (minimal alveolar concentration) – minimalne

stężenie pęcherzykowe anestetyku (obj.%)

Jest to takie stężenie anestetyku wziewnego, które

u 50% pacjentów powoduje zniesienie odruchu

obronnego na nacięcie skóry.

Wielkość służąca do porównywania siły działania

anestetyków wziewnych

Halotan

0,8

Sewofluran

1,7

Desfluran

6,0

Podtlenek azotu 105

Podtlenek azotu

Bezwonny gaz

Działa szybko, ma mały współczynnik podziału

krew:gaz

Wywiera działanie przeciwbólowe w

stężeniach które nie powodują

utraty

przytomności (łagodzenie bólów porodowych)

Mała siła działania, nie jest stosowany do

wywołania znieczulenia, dodawany do innych

środków wziewnych, dzięki czemu można

zmniejszyć ich stężenie

Podtlenek azotu

Pobudza układ współczulny, podwyższa ciśnienie

krwi

Przy dłuższym przyjmowaniu (pow. 6 h)

nieodwracalnie inaktywuje witaminę B

przez co

hamuje aktywność syntazy metioninowej, enzymu

biorącego udział w syntezie DNA, co grozi depresją

szpiku, leukopenią, anemią

megaloblastyczną.

Należy unikać

długotrwałego i powtarzanego

stosowania N

0, dotyczy to również personelu na

salach operacyjnych, narażonych na częstą

ekspozycję niskimi stężeniami

Eter

dietylowy

Łatwopalna, lotna ciecz, znaczenie historyczne

Działa rozszerzająco na drzewo oskrzelowe,

stymuluje czynności oddechowe

Powolne wprowadzenie do narkozy i wybudzanie

Długi i niebezpieczny okres II narkozy jeżeli

stosowany jest jako jedyny środek

Dobre działanie przeciwbólowe

Zapewnia dobre zwiotczenie mięśni, można było

przeprowadzać operacje jamy brzusznej przy

oddechu własnym pacjenta

W okresie pooperacyjnym wymioty, drażni śluzówki

(także żołądka) i ośr. wymiotny w rdzeniu

przedłużonym

Halotan

(

Narcotan

)

Niepalny, lotny płyn

Nie daje odpowiedniego zwiotczenia mięśni

Nie działa przeciwbólowo

Powolne ustępowanie działania na skutek dobrej

rozpuszczalności w tłuszczach

Nie drażni błon śluzowych, działa rozszerzająco na

drzewo oskrzelowe

Zwiększa ciśnienie wewnątrzczaszkowe

Halotan

(

Narcotan

)

Obniża ciśnienie tętnicze krwi, działa depresyjnie

na czynność serca, rozszerza naczynia

Uwrażliwia serce na arytmogenne działanie amin

katecholowych!!, może wywołać komorowe

zaburzenia rytmu serca

Ryzyko pohalotanowego uszkodzenia wątroby,

toksyczne metabolity (wolne rodniki,

trifluorooctan?)

Może wywołać hipertermię złośliwą

Przeciwwskazany u chorych z uszkodzoną

wątrobą, przy podwyższonej temperaturze

Znaczenie halotanu spada na rzecz enfluranu i

izofluranu

ENFLURAN

Niepalny płyn

Umiarkowana szybkość działania

Powoduje spłycenie oddechu i spowolnienie

czynności oddechowych

Nie drażni śluzówek, rozszerza oskrzela

Działa kardiodepresyjnie, zmniejsza

ciśnienie krwi

Metabolizowany w mniejszym stopniu niż

halotan, mniej toksyczny

Może powodować hipertermię złośliwą

U chorych z padaczką może indukować

napad drgawek

IZOFLURAN (

Forane

)

Niepalna ciecz

Wywiera efekt zwiotczający

Nieco słabszy od enfluranu

Lekko drażniacy, wywołuje kaszel co wydłuża indukcję

znieczulenia

Osłabia czynności odechowe

Wywiera najsłabsze działanie kardiodepresyjne

Działa rozszerzająco na naczynia wieńcowe, ryzyko

lokalnego niedokrwienia w następstwie efektu

podkradania, przeciwwskazany u chorych po zawale

W najmiejszym stopniu ulega biodegradacji, brak

toksycznych metabolitów

SEWOFLURAN (

Sevorane

)

Wyróżnia się bardzo krótkim czasem

indukcji i wybudzania

Przyjemny zapach

Zastosowanie w krótkotrwałych

zabiegach, chirurgii jednego dnia

DESFLURAN

Działa silnie, bardzo słabo

rozpuszczalny we krwi

Zwiększa wyrzut serca

Podrażnia drogi oddechowe

Stosowany w chirurgii 1 dnia

Chlorowcopochodne dzia

zwiotczaj

na mi

ęś

nie szkieletowe i

nasilaj

dzia

anie

niedepolaryzuj

cych

lek

w blokuj

cych

przeka

nictwo

nerwowo

–

ęś

niowe !!

YLNE

RODKI

ZNIECZULENIA OG

LNEGO

TIOPENTAL

Pochodna kwasu tiobarbiturowego, bardzo

dobrze rozpuszczalny w tłuszczach co decyduje
o bardzo szybkim działaniu

Zjawisko redystrybucji, ryzyko kumulacji

U pacjentów otyłych czas eliminacji tiopentalu

znacznie się wydłuża – przedłużone wybudzanie

Ze względu na swoją kinetykę stosowany jest

jedynie jako środek wprowadzający do narkozy,

nie może być stosowany do podtrzymywania

znieczulenia (nadmierna kumulacja po

kilkakrotnym podaniu

)

TIOPENTAL

Powolne zmniejszanie się stężenia leku we krwi powoduje,

że przez wiele godzin występuje senność, depresja

oddychania

Nie działa przeciwbólowo, wręcz może powodować

hiperalgezję (nadwrażliwość na podprogowe bodźce)

Pobudza nerw błędny, wywołuje bradykardię, w

premedykacji podać atropine

Może spowodować głęboką depresję oddychania w

dawkach nie blokujących reakcji na działanie bodźców

bólowych

Wąski margines między dawką znieczulającą a powodującą

depresję układu krążenia

Przeciwwskazania; Uszkodzenie wątroby, stan

astmatyczny, duszność

PROPOFOL (

Diprivan

)

Rozpuszczalny w tłuszczach, eliminowany
szybko w wątrobie do nieaktywnych
metabolitów (nie dochodzi do kumulacji leku)

Stosowany w celu wprowadzenia i
podtrzymania anestezji

Stosowany też w celu wywołania uspokojenia
podczas intensywnej opieki medycznej oraz do
wywołania uspokojenia z zachowaniem
świadomości podczas zabiegów
chirurgicznych i diagnostycznych

PROPOFOL (

Diprivan

)

Zalety:

Szybki początek działania, gładkie wprowadzenie,

szybkie pełne wybudzenie po anestezji, wskazany do

zabiegów ambulatoryjnych, w chirurgii 1 dnia, niestety

cena

Pacjent po zabiegu jest sprawny, nie ma snu

ponarkotycznego

Obniża ciśnienie wewnątrzgałkowe i

wewnatrzczaszkowe co wykorzystywane jest do

zabiegów neurochirurgicznych i okulistycznych

Nie powoduje uwalniania histaminy, bezpieczny u osób

zagrożonych hipertermią złośliwą

Nie wymaga modyfikacji dawkowania u osób otyłych

PROPOFOL (

Diprivan

)

Powoduje depresję układu oddechowego

Nie działa przeciwbolowo, trzeba dodać
analgetyk

Hipotensja, bradykardia; ostrożnie przy
współistniejących chorobach serca, złym
stanie ogólnym, dość silne działanie
kardiodepresyjne

Przeciwwskazany u chorych z padaczką

KETAMINA

Pochodna fencyklidyny

o podobnych

właściwościach, antagonista rec. NMDA

Wywołuje tzw.znieczulenie zdysocjowane

Podczas wprowadzania do narkozy częste są

ruchy mimowolne, objawy psychozomimetyczne

halucynacje, a także irracjonalne zachowania

podczas wybudzania (aby uniknąć można łączyć

z BDZ)

Podnosi ciśnienie krwi, zwiększa akcję serca,

nadaje się do stosowania u chorych w złym

stanie ogólnym, nie rozszerza naczyń, można u

pacjentów z krwotokiem

KETAMINA

Nie wpływa na czynności oddechowe

Jako jedyny ze środków dożylnych działa
przeciwbólowo

Używana do przeprowadzania małych zabiegów
u dzieci (mniej nasilone objawy
psychozomimetyczne), jako monoanestetyk do
krótkotrwałych zabiegów,

Ponadto; jako wprowadzenie do znieczulenia lub
w połączeniu z innymi lekami(BDZ), szczególnie
w bolesnych zabiegach u poparzonych osób

KETAMINA

Wywołuje silne nudności pooperacyjne

Nie wolno jej stosować u chorych na padaczkę,
alkoholików, chorych z psychozami,
przedawkowanie – napad drgawkowy

Podnosi ciśnienie

śródczaszkowe i

wewnątrzgałkowe,

Przeciwwskazaniem jest nadciśnienie tętnicze,
stan przedrzucawkowy, zwiększone ciśnienie
wewnątrzczaszkowe

ETOMIDAT

Pochodna imidazolowa, ulega degradacji w watrobie do
nieaktywnych metabolitów

Działa szybko i krótko

Nie działa analgetycznie

Wywołuje niekontrolowane ruchy w czasie indukcji
znieczulenia

Powoduje wymioty w okresie pooperacyjnym

Długotrwale stosowany (we wlewie iv) może hamować
czynność kory nadnerczy

Nie wywiera istotnego wpływu na układ oddechowy i
krążenie, polecany jest pacjentom w złym stanie ogólnym z
ryzykiem wystąpienia niewydolności krążenia

BENZODIAZEPINY

Wykorzystuje się

ich silne działanie

anksjolityczne, uspokajające, powodujące
niepamięć wsteczną przy łączeniu z innymi
środkami

Ponadto działają

przeciwdrgawkowo i

relaksują mięśnie

Nie nadają się do chirurgii 1 dnia

BENZODIAZEPINY

Diazepam:

Podawany w małych dawkach ma stosunkowo
niewielki wpływ na funkcje układu oddechowego
i krążenia.

U pacjentów w ciężkim stanie ogólnym nawet w
niewielkich dawkach może powodować depresję
oddechu i spadki ciśnienia.

Diazemulus – lipidowa forma, mniejsze ryzyko
zapalenia naczyń

BENZODIAZEPINY

Midazolam:

Krótszy t

0,5

od diazepamu,

stosowany do indukcji anestezji

Wykorzystywany jako lek uspokajający do

wywoływania długotrwałej sedacji w

oddziałach intensywnej terapii.

Zalety: mniejsza kumulacja w organizmie,

szybsze wybudzenie w porównaniu do

innych BDZ

ANESTEZJA Z

ONA

Jest to postępowanie anestezjologiczne w którym

zniesienie świadomości, bólu oraz zwiotczenie

mięśni jest realizowane za pomocą różnych

leków podawanych w dawkach pozwalających

na uzyskanie efektu przy minimalnym wpływie na

chorego.

Procedura ta pozwala na szybkie wprowadzenie do

narkozy, szybkie wybudzenie, ograniczenie fazy

II, zapewnia warunki do przeprowadzenia

operacji przy stosunkowo niewielkim zakłóceniu

homeostazy.

ANESTEZJA Z

ONA

PRZYKŁAD:

Indukcja znieczulenia

– anestetyk dożylny,

dawniej tiopental, obecnie propofol,

midazolam

Niezbyt głęboka

anestezja

wziewna,

podtlenek azotu, halotan lub TIVA (propofol)

Wyciszanie reakcji bólowych

– opioidy o

krótkim czasie działania, fentanyl,

alfentanyl

Zwiotczenie mięśni

–

leki

hamujące

przewodnictwo nerwowo –

mięśniowe,

atrakurium

NEUROLEPTANALGEZJA

Łączne stosowanie droperidolu i
fentanylu wykorzystywane do wywołania
głębokiej sedacji i analgezji.

Jest wykorzystywana do
przeprowadzania małych zabiegów
chirurgicznych i diagnostycznych.

Preparat złożony zawierający droperidol i
fentanyl THALAMONAL

CHIRURGIA JEDNEGO DNIA

Document Outline