Oświadczenie sprawcy kolizji drogowej
Ja niżej podpisany ........................................................................................................................
(imię i nazwisko kierującego)
zamieszkały .................................................................................................................................,
(dokładny adres z kodem)
legitymujący się dowodem osobistym seria i nr .........................................................................,
wydanym przez ...................................., posiadający prawo jazdy kat. ......................................,
nr ......................, wydane przez ..................................................................................................,
w dniu ....................................; dowód rejestracyjny nr ..............................................................,
wydany przez ....................................................... w dniu ..........................................................,
polisę OC nr ......................................... zawartą w dniu ..............................................................
z ....................................................................................................................................................
(nazwa zakładu ubezpieczeń)
oświadczam,
że w dniu ................ o godzinie ................. na ulicy ...................................................................,
przy ul. ............................................. w .......................................................................................,
(nazwa miejscowości)
kierując samochodem ................................. marki ......................................, nr rej. ...................,
(rodzaj pojazdu)
stanowiącym własność ................................................................................................................,
spowodowałem kolizję drogową z samochodem ............................... marki ..............................,
(rodzaj pojazdu)
nr rej. ..............................................., kierowanym przez ...........................................................,
(imię i nazwisko pokrzywdzonego)
w którym powstały następujące uszkodzenia:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Okoliczności wypadku |
Szkic sytuacyjny |
....................................................... ....................................................... ....................................................... ....................................................... ....................................................... ....................................................... ....................................................... ....................................................... ....................................................... ....................................................... |
|
Świadkami kolizji są:
1. ..................................................... ................................................. ...........................................
2. ..................................................... ................................................. ...........................................
(imię i nazwisko) (adres zamieszkania) (dowód tożsamości)
................................... .............................................
(data, miejscowość) (własnoręczny podpis)