Forum Megane i Scenic

megane.com.pl

Strona 1/2

OŚWIADCZENIE SPRAWCY KOLIZJI DROGOWEJ

Ja, ………………………………………………………………………………………………………………………..……………......

(imię i nazwisko)

zamieszkała/-y …………………………………………………………………………………………………..……………………

(adres)

……………………………………………………………………………………….……………………..……………………………….

(adres)

legitymująca/-y się dowodem osobistym nr …………………..………………………………………………………
Oświadczam, że

w dniu …………………………………………………….... około godziny …………………………………………………..

w ………………………………………………………………. przy ulicy …………………………………………………………..

prowadząc samochód ……………………………………………………………………………………………………………..

(rodzaj pojazdu, marka, model)

o nr rejestracyjnym …………………………………………………………………………………………………………………

należącym do ………………………………………………………………………………………………………………………….

( imię i nazwisko właściciela lub nazwa firmy)

Spowodowałam/-em kolizję drogową, w wyniku której uszkodzony został;

pojazd ……………………………………………………………………..……………………………………………………………..

(rodzaj pojazdu, marka, model, nr rejestracyjny)

będący własnością ………………………………………………………………………………………………………………….

( imię i nazwisko właściciela lub nazwa firmy)

Wypadek wystąpił wyłącznie z mojej winy.

Posiadam ubezpieczenie OC zawarte w ………………………………………………………………………………….

(ubezpieczyciel)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Nr polisy ……………………………………………………………………………………………………………………………….
Widoczne uszkodzenia auta poszkodowanego

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Oświadczenie sprawcy kolizji drogowej

Forum Megane i Scenic

megane.com.pl

Strona 2/2

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Okoliczności wypadku

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………….…………………………………………………………………………………………..…………………………………
……..……………………………………….………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….……………………
…………………………………………………………………………………………………………..……………………………………
……………………..…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Uwagi

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..…………………………………
……………………………………………………………………………………………..…………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Świadkowie wypadku

Świadek I

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(imię i nazwisko)

……………………………………………………………………………………………………..………………………………………..

(adres)

Świadek II

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(imię i nazwisko)

……………………………………………………………………………………………………..………………………………………..

(adres)

……………………………………………………….

(podpis sprawcy)