Forum Megane i Scenic
megane.com.pl
Strona 1/2
OŚWIADCZENIE SPRAWCY KOLIZJI DROGOWEJ
Ja, ………………………………………………………………………………………………………………………..……………......
(imię i nazwisko)
zamieszkała/-y …………………………………………………………………………………………………..……………………
(adres)
……………………………………………………………………………………….……………………..……………………………….
(adres)
legitymująca/-y się dowodem osobistym nr …………………..………………………………………………………
Oświadczam, że
w dniu …………………………………………………….... około godziny …………………………………………………..
w ………………………………………………………………. przy ulicy …………………………………………………………..
prowadząc samochód ……………………………………………………………………………………………………………..
(rodzaj pojazdu, marka, model)
o nr rejestracyjnym …………………………………………………………………………………………………………………
należącym do ………………………………………………………………………………………………………………………….
( imię i nazwisko właściciela lub nazwa firmy)
Spowodowałam/-em kolizję drogową, w wyniku której uszkodzony został;
pojazd ……………………………………………………………………..……………………………………………………………..
(rodzaj pojazdu, marka, model, nr rejestracyjny)
będący własnością ………………………………………………………………………………………………………………….
( imię i nazwisko właściciela lub nazwa firmy)
Wypadek wystąpił wyłącznie z mojej winy.
Posiadam ubezpieczenie OC zawarte w ………………………………………………………………………………….
(ubezpieczyciel)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Nr polisy ……………………………………………………………………………………………………………………………….
Widoczne uszkodzenia auta poszkodowanego
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
