Oryginał / Kopia *
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UWAGI: ORYGINAŁ DLA POSZKODOWANEGO KOPIA DLA SPRAWCY KOLIZJI DROGOWEJ
OŚWIADCZENIE SPRAWCY KOLIZJI DROGOWEJ
Ja ......................................................................................
zamieszkały....................................................................
imię i nazwisko adres zameldowania
...................................................................................................................................................................................
nr dowodu osobistego ................................... wydany przez ...................................................................................
prawo jazdy (terminowe, ważne do ........................, bezterminowe*) kat. ................ nr .......................................
wyd. przez ................................................................................................................................................................
w dniu ........../........../.............. o godzinie ..............., miejsce zdarzenia ..............................................................
...................................................................................................................................................................................
kierując samochodem marki ................................................................................................... nr rej .......................
należącym do (imię i nazwisko, adres) ....................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
ubezpieczenie OC .................................................................... nr polisy .................................................................
nazwa tow. ubezpieczeniowego nr polisy, okres ubezpieczenia
...................................................................................................................................................................................
spowodowałem kolizję drogową z samochodem marki ......................................................................................
nr rej....................................., którego kierującym był .............................................................................................
imię i nazwisko, adres zameldowania
...................................................................................................................................................................................
pojazd należał do ......................................................................................................................................................
imię i nazwisko, adres zameldowania
...................................................................................................................................................................................
ubezpieczenie OC .................................................................... nr polisy .................................................................
nazwa tow. ubezpieczeniowego nr polisy, okres ubezpieczenia
...................................................................................................................................................................................
Przyczyny kolizji ......................................................................................................................................................
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