Oryginał / Kopia *

Strona 1 z 1

*

Niepotrzebne skreślić

UWAGI: ORYGINAŁ DLA POSZKODOWANEGO KOPIA DLA SPRAWCY KOLIZJI DROGOWEJ

OŚWIADCZENIE SPRAWCY KOLIZJI DROGOWEJ

Ja ......................................................................................

zamieszkały....................................................................

imię i nazwisko adres zameldowania

...................................................................................................................................................................................

nr dowodu osobistego ................................... wydany przez ...................................................................................

prawo jazdy (terminowe, ważne do ........................, bezterminowe*) kat. ................ nr .......................................

wyd. przez ................................................................................................................................................................

w dniu ........../........../.............. o godzinie ..............., miejsce zdarzenia ..............................................................

...................................................................................................................................................................................

kierując samochodem marki ................................................................................................... nr rej .......................

należącym do (imię i nazwisko, adres) ....................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

ubezpieczenie OC .................................................................... nr polisy .................................................................

nazwa tow. ubezpieczeniowego nr polisy, okres ubezpieczenia

...................................................................................................................................................................................

spowodowałem kolizję drogową z samochodem marki ......................................................................................

nr rej....................................., którego kierującym był .............................................................................................

imię i nazwisko, adres zameldowania

...................................................................................................................................................................................

pojazd należał do ......................................................................................................................................................

imię i nazwisko, adres zameldowania

...................................................................................................................................................................................

ubezpieczenie OC .................................................................... nr polisy .................................................................

nazwa tow. ubezpieczeniowego nr polisy, okres ubezpieczenia

...................................................................................................................................................................................

Przyczyny kolizji ......................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

Oryginał / Kopia *

Strona 2 z 2

*

Niepotrzebne skreślić

UWAGI: ORYGINAŁ DLA POSZKODOWANEGO KOPIA DLA SPRAWCY KOLIZJI DROGOWEJ

Oświadczenie składam świadomie i dobrowolnie oraz zgodnie ze stanem faktycznym.





........................................................... ...............................................................

data i czytelny podpis sprawcy kolizji drogowej

data i czytelny podpis sprawcy poszkodowanego