OŚWIADCZENIE SPRAWCY KOLIZJI DROGOWEJ

Ja, niżej podpisany/na …………………………………………………………………….., zamieszkały/ła w 
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….,   tel.   ………………………
…….., posiadający/ca prawo jazdy kategorii …………………….., numer …………………legitymujący/ca
się dowodem osobistym/paszportem o numerze ………………………………………………… wydanym
przez ……………………………………………., oświadczam, że dnia ……………………………………… 
o godzinie ………………………………… w miejscowości ……………………………………………… na
ulicy ……………………………………………………………. kierując pojazdem marki ……………….…
………………………………………   o   nr   rejestracyjnym   ……………………………….,   którego 
właścicielem jest …………………………………………………………………………. (właściciel pojazdu 
kierowanego przez sprawcę posiada ubezpieczenie pojazdu od odpowiedzialności cywilnej OC w zakładzie 
ubezpieczeń ………………………………………………………………………, polisa nr …………………
……………………………….., okres ubezpieczenia: …………………………………., spowodowałem/łam 
kolizję drogową, w której poszkodowanym został właściciel uszkodzonego przeze mnie pojazdu marki ……
……………………………..   o   numerze   rejestracyjnym   …………………………………….   Pojazd 
poszkodowanego   był   kierowany   przez   ……………………...………………………………, 
legitymującego/cą się dowodem osobistym/paszportem o numerze……………………………………………

OKOLICZNOŚCI I SKUTKI KOLIZJI 

1. Okoliczności kolizji: …………………………………………………………………………..………. 
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………… 
2. Uszkodzenia pojazdu sprawcy kolizji: ………………………………………………………………. 
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………... 
3. Inne szkody: ……………………………………………………………………………………………. 
…………………………………………………………………………………………………………… 
4. Świadkowie zdarzenia (imię i nazwisko, adres) 
a. …………………………………………………………………………… 
b. …………………………………………………………………………… 
c. …………………………………………………………………………… 
Miejscowość………………………………………………., dnia ……………………………..r 

ŚWIADEK

POSZKODOWANY

SPRAWCA

podpis

podpis

podpis