WNIOSEK O DOPISANIE DO SPISU WYBORCÓW WYBORCY PRZEBYWAJĄCEGO CZASOWO NA OBSZARZE MIASTA ……………………..
W OKRESIE OBEJMUJĄCYM DZIEŃ WYBORÓW

                                   
 …..........................................
miejscowość, data

Na podstawie art. 31 ust. 1 ustawy z dnia 27 września 1990 r. o wyborze Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej (tekst jednolity: Dziennik Ustaw z 2010 r. Nr 72, poz. 467) oraz

w związku z art. 19 ust 1 ustawy z dnia 12 kwietnia 2001 r. Ordynacja wyborcza do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej(Dz. U. z 2007 r. Nr 190 poz. 1360 z późn. zm.)

proszę o dopisanie mnie do spisu wyborców w obwodzie głosowania nr …………

z siedzibą w………........…..., przy ul. ………......……………………….. nr …………..

………………….............................................................,

                 (nazwisko i imię - imiona)

…………………………………..……………………..

(imię ojca)

………………………………………..

(data urodzenia, dz/m-c/rok)

(Nr ewidencyjny PESEL)

Adres zamieszkania na terenie gminy……………………….. ……………………………...….

…………………………………………………………………………………………………..

Adres zameldowania bądź ostatniego zameldowania na pobyt stały:

Miasto/Gmina ………………………………………… kod pocztowy …………….

Dokładny adres: Miejscowość ……………………………………………………....

Ulica ……………………………… nr domu ………… nr mieszkania…………….

Nr dokumentu tożsamości …………………………………………………………..

                                      …………….............

podpis