WNIOSEK O DOPISANIE DO SPISU WYBORCÓW

W CZĘŚCI A

1. Proszę o dopisanie do spisu wyborców w wyborach / referendum

do

(ogłoszenie rodzaju wyborów / referendum)

ogłoszonych na dzień

(podać datę)

w miejscu pobytu:

a/miejscowość ,

b/ulica

c/nr domu d/nr mieszkania

2. Nazwisko

3. Imiona

4. Imię ojca

5. Data urodzenia

6. Numer ewidencyjny

7. Adres zameldowania na pobyt stały/ostatniego zameldowania na pobyt stały:

a/nazwa gminy/miasta, dzielnicy/

b/miejscowość

cl ulica

d/nr domu e/nr mieszkania

Data, podpis

………………………………………….

(miejscowość, data)

………………………………………….

(imię i nazwisko)

………………………………………….

(nr ewidencyjny PESEL)

………………………………………….

(adres zamieszkania)

PODANIE

Proszę o wydanie zaświadczenia o prawie do głosowania w miejscu pobytu w dniu wyborów / referendum*

do ...........................................................................ogłoszonych na dzień..................................

( określenie rodzaju wyborów / referendum ) ( podać datę)

…………………………………….

(podpis)