…………......................................

^{(miejscowość, dnia)}

........................................................

…………………………………………

…………………………………………

^{(oznaczenie wnioskodawcy, adres)}

Wójt

Gminy Górzno

Waldemar Sabak

WNIOSEK

Zwracam się z prośbą o wydanie zaświadczenia o możliwości podłączenia mojej posiadłości działka nr …….. w miejscowości………………………do wodociągu grupowego*, kanalizacji sieciowej*.

Zaświadczenie to jest mi potrzebne w celu przedłożenia w Starostwie Powiatowym w Garwolinie.

………………………………..

/ podpis /

*niepotrzebne skreślić