[miejscowość], dnia [data] roku

PROTOKÓŁ
odbioru częściowego Sieci ciepłowniczej preizolowanej
- dopuszczenie połączeń do izolowania

Nazwa obiektu:

[..................]

Odcinek obiektu:

[..................]

Na podstawie przeprowadzonej w dniu [..................] roku hydraulicznej próby szczelności^*) wytrzymałości wszystkich łączonych elementów rurociągów bez armatury na ciśnienie [..................] MPa, trwającej [..................] minut, oraz załączonych protokołów badań Rtg/ultradźwiękowych ([..................] sztuk protokołów) dopuszcza się połączenie do izolowania.

Przedstawiciel inwestora:

[imię] [nazwisko], [funkcja]

........................

(podpis)

Przedstawiciel wykonawcy:

[imię] [nazwisko], [funkcja]

........................

(podpis)

Przedstawiciel eksploatatora:

[imię] [nazwisko], [funkcja]

........................

(podpis)

Przedstawiciel [...........]:

[imię] [nazwisko], [funkcja]

........................

(podpis

Protokół odbioru częściowego sieci ciepłowniczej preizolowanej
- dopuszczenie połączeń do izolowania 1/1

^*) W przypadku niewykonywania hydraulicznej próby szczelności - niepotrzebne skreślić.