[miejscowość], dnia [data] roku

PROTOKÓŁ
odbioru częściowego sieci ciepłowniczej preizolowanej
- odbiór zespołu złącza

Nazwa obiektu:

[..................]

Odcinek obiektu:

[..................]

Na podstawie zapisów z odbiorów częściowych izolowania połączeń z dnia [..................] roku stwierdza się w dniu [..................] roku

• prawidłowość wykonania połączeń instalacji alarmowej (sygnalizacji i lokalizacji uszkodzeń),

• prawidłowość wykonania izolacji połączeń i ich szczelność.

Przedstawiciel inwestora:

[imię] [nazwisko], [funkcja]

........................

(podpis)

Przedstawiciel wykonawcy:

[imię] [nazwisko], [funkcja]

........................

(podpis)

Przedstawiciel eksploatatora:

[imię] [nazwisko], [funkcja]

........................

(podpis)

Przedstawiciel [...........]:

[imię] [nazwisko], [funkcja]

........................

(podpis)

Protokół odbioru częściowego sieci ciepłowniczej preizolowanej

- kwalifikacja odcinka do zasypania 1/1

---