Sprzęt i aparatura stosowana w anestezjologii

Wyposażenie stanowiska znieczulenia

• aparat do znieczulenia z respiratorem anestetycznym,

• worek samorozprężalny i rurki ustno-gardłowe

• źródło tlenu, podtlenku azotu, powietrza i próżni,

• urządzenie do odsysania,

• zestaw do intubacji dotchawiczej z rurkami intubacyjnymi i dwoma laryngoskopami,

• defibrylator z możliwością wykonania kardiowersji – jeden na zespół połączonych ze sobą stanowisk znieczulenia lub wyodrębnioną salę operacyjną,

• wyciąg gazów anestetycznych,

• zasilanie elektryczne z systemem awaryjnym

Wyposażenie stanowiska znieczulenia

• znormalizowany stolik (wózek) anestezjologiczny,

• źródło światła,

• sprzęt do dożylnego podawania leków,

• fonendoskop lub dla dzieci stetoskop przedsercowy,

• aparat do pomiaru ciśnienia tętniczego,

• aparaturę monitorującą (kardiomonitor, pulsoksymetr, kapnograf, sprzęt do inwazyjnego pomiaru ciśnienia krwi – jeden na 4 stanowiska znieczulenia, monitor zwiotczenia mięśniowego – jeden na 2 stanowiska znieczulenia).

Aparat do znieczulenia

Aparat do znieczulenia

Podstawą bezpieczeństwa znieczulenia jest wysoki standard aparatu do znieczulenia.

Polskie normy przewidują, że każdy aparat do znieczulenia ogólnego powinien posiadać respirator anestetyczny i być wyposażony w: alarm nadmiernego ciśnienia i alarm rozłączenia w układzie oddechowym, urządzenie ciągłego pomiaru częstości i objętości oddechowej oraz monitor stężenia tlenu w układzie anestetycznym

Aparat do znieczulenia

Należy pamiętać, że nawet najlepiej wyposażony aparat do znieczulenia nie zapewni bezpieczeństwa, gdy osoba obsługująca nie zna zasad działania i nie potrafi w pełni wykorzystać jego możliwości.

Dlatego sprawą priorytetową jest dokładne poznanie funkcjonowania i osobiste sprawdzenie aparatury przed podłączeniem, zarówno przez anestezjologa jak i pielęgniarkę anestezjologiczną.

Dokładne sprawdzenie aparatu ułatwia lista kontrolna (check list), która adekwatnie zmniejsza ryzyko awarii. Pierwszą taką listę opublikowała Światowa Federacja Towarzystw Anestezjologicznych w 1992 roku wzorując się na listach według których pilot i mechanik sprawdzają samolot przed startem

Aparat do znieczulenia

Różnorodność aparatury anestezjologicznej występującej w polskich szpitalach powoduje, że każdy oddział anestezjologii powinien opracować na podstawie tej wzorcowej listy własną jej wersję, dostosowaną do posiadanego sprzętu.

Dość powszechne sprawdzanie aparatu polegające tylko na kontroli szczelności oraz ciśnień gazów, nie wyklucza innych niesprawności, które mogą zagrozić życiu lub zdrowiu pacjenta.

Badania nad zastosowaniem „check list” w codziennej pracy, przeprowadzone w Polsce i innych krajach dowodzą, że w wyniku jej stosowania o połowę obniża się ilość pomyłek i przeoczeń przy sprawdzaniu kompletności i sprawności sprzętu

Aparat do znieczulenia

Rzeczą często pomijaną przy pobieżnej kontroli jest stan i termin ważności atestu butli zapasowych z tlenem i podtlenkiem azotu, zwłaszcza wtedy, gdy stale korzysta się z centralnego dopływu gazów.

Każde urządzenie, zarówno aparat do znieczulenia jak i aparatura monitorująca, powinny posiadać paszport techniczny, gdzie na bieżąco dokonywane są wpisy o przeglądach, kalibracjach i naprawach. Przeglądy techniczne i naprawy muszą być wykonywane przez uprawniony serwis.

Aparat do znieczulenia

Przed każdym znieczuleniem należy zgodnie z zaleceniami producenta sprawdzić, czy aparatura działa prawidłowo oraz jej szczelność. Anestezjolog powinien przy tym odpowiedzieć na następujące pytania:

• Czy aparat do znieczulenia jest połączony prawidłowo z centralnym zaopatrzeniem w gaz lub czy jest mocno połączony z odpowiednimi butlami gazowymi? Przy błędnych połączeniach powinien się uruchomić alarm gazowy.

• Czy istnieją nieszczelności albo opory w układzie zaopatrującym w gaz i/lub w układzie oddechowym pacjenta?

• Czy rotametry w aparacie do znieczulenia poruszają się prawidłowo? Czy po włączeniu rotametrów gaz dociera do układu oddechowego pacjenta?

• Czy wapno pochłaniacza nie jest zużyte, ani wysuszone?

• Czy parownik jest wystarczająco wypełniony anestetykiem wziewnym? Czy po włączeniu parownika anestetyk wziewny dostaje się do układu oddechowego pacjenta (próba węchem!)? Czy stężenie anestetyku zostało właściwie ustawione?

• Czy działa tlenowe połączenie omijające, bypass O2, w aparacie do znieczulenia?

Aparatura monitorująca

Podstawowa obowiązująca aparatura monitorująca na stanowisku znieczulenia powinna składać się z:

• Kardiomonitora

• Pulsoksymetru

• Kapnografu

• Aparatu do pomiaru ciśnienia krwi

• Termometru

Urządzenia te mogą być częścią składową aparatu do znieczulenia lub funkcjonować samodzielnie.

Jeżeli nie są częścią składową aparatu należy dołączyć je do listy kontrolnej i sprawdzić każde urządzenie z osobna.

Wymienione, niezbędne minimum aparatury monitorującej nie może być standardem na tych stanowiskach znieczulenia, gdzie wykonuje się wysokospecjalistyczne i rozległe zabiegi. Wówczas będzie ono rozszerzone na przykład o sprzęt do inwazyjnego pomiaru ciśnienia, monitor zwiotczenia mięśni, czy monitor gazów anestetycznych.

Aparatura monitorująca

Poza kompletną i sprawną aparaturą, najlepszym i najskuteczniejszym sposobem monitorowania jest stała obecność anestezjologa na sali operacyjnej

Brak anestezjologa w chwili zaistnienia istotnych dla życia pacjenta zaburzeń jest nadal poważnym problemem, który wymaga pilnego rozwiązania

Elektrokardiograf

• Monitor EKG jest standardowym urządzeniem na wyposażeniu sali operacyjnej. Jego użycie umożliwia prostą i nieprzerwaną kontrolę rytmu i częstości akcji serca oraz wszelkich zaburzeń czynności bioelektrycznej serca.

• Sposób przyłożenia elektrod w monitorowaniu EKG z odprowadzenia CM5 jako najlepszy do wykrywania niedokrwienia lewej komory serca.

Elektrokardiograf

Monitor EKG umożliwia pielęgniarce obserwację:

• akcji serca,

• rytmu serca,

• zaburzeń akcji serca (bradykardia, tachykardia),

• zaburzeń rytmu serca (nadkomorowe, komorowe),

• zaburzeń przewodnictwa,

• niedokrwienia mięśnia sercowego, możliwego zawału mięśnia sercowego,

• wpływu leków na mięsień sercowy,

• wpływu zaburzeń elektrolitowych na mięsień sercowy,

• zatrzymania krążenia (rozpoznanie różnicowe- asystolia, migotanie komór, rozkojarzenie elektromechaniczne)

Nieinwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego krwi (NIBP)

• Ciśnienie krwi w tętnicach jest zmienne. Wzrasta w następstwie skurczu serca (ciśnienie skurczowe), maleje zaś przy jego rozkurczu i pauzie (ciśnienie rozkurczowe). Różnica między ciśnieniem skurczowym a rozkurczowym nosi nazwę amplitudy skurczowo-rozkurczowej i wynosi 30-50mmHg. Wysokość ciśnienia zależy od:

• siły skurczowej serca

• objętości krwi znajdującej się w naczyniach

• oporów, jakie stanowią naczynia.

Nieinwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego krwi (NIBP)

• Mierząc ciśnienie krwi metodą pośrednią ( nie rzadziej niż co 5 min.) pielęgniarka musi dobrać odpowiednią szerokość mankietu tak aby zbiornik powietrza mankietu obejmował przynajmniej 80% obwodu oraz 2/3 długości ramienia. Dolny brzeg mankietu powinien się znajdować na wysokości 2,5cm powyżej dołu łokciowego, a zbiornik powietrza powinien być umiejscowiony nad brzegiem tętnicy ramiennej

• Aby pomiar ciśnienia tą metodą był wiarygodny pielęgniarka powinna ułożyć pacjenta na stole operacyjnym w pozycji wygodnej z ramieniem podpartym, na wysokości serca

Inwazyjny pomiar ciśnienia

Elementy zestawu do inwazyjnego pomiaru RR:

• kaniula tętnicza,

• przetwornik ciśnienia,

• wzmacniacz,

• wskaźnik ciśnienia,

• system ciągłego przepłukiwania typu intra-flow,

• monitor rejestrujący zapis ciśnienia

Pulsoksymetria

• Pulsoksymetria stała się standardowym elementem monitorowania. Pulsoksymetr jest urządzeniem elektronicznym służący do nieinwazyjnego pomiaru saturacji krwi. Działa na zasadzie pomiaru pochłaniania przez czerwone krwinki w naczyniach włosowatych promieniowania o dwóch różnych długościach fali – czerwonego i podczerwonego. Na podstawie pomiaru oblicza się stopień wysycenia hemoglobiny tlenem (SpO2). Pulsoksymetr mierzy też tętno. Wartość prawidłowa SpO2: 95% - 100%.

• Pielęgniarka zakłada pacjentowi czujnik pulsoksymetru na palec u ręki. Niektóre rodzaje zakłada się na palec u nogi, płatek ucha. Wartości pomiaru na monitorze ukazują się w ciągu kilku sekund

Pomiar temperatury

W znieczuleniu ogólnym jak również po znieczuleniu podpajęczynówkowym czy zewnątrzoponowym główną przyczyną hipotermii jest redystrybucja ciepła. Okołooperacyjny dyskomfort związany z niską temperaturą jest często wspominany przez pacjentów jako najgorsze z doświadczeń okołooperacyjnych.

Sprzęt do intubacji

• Laryngoskop

• Rurki dotchawicze

• Prowadnice

• Kleszczyki intubacyjne

• Urządzenie ssące

• Strzykawka, plaster (okleina), ampułka soli fizjologicznej lub lidokaina w żelu

Laryngoskop

Laryngoskopy

• Laryngoskopy przeznaczone są do uwidaczniania głębokich struktur gardła i wejścia do krtani m.in. w celu wykonania intubacji dotchawicznej

• budowa: uchwyt z bateriami

łopatka wygięta (np. Macintosha)

prosta( np. Millera)

Laryngoskopy

• łopatka uciska tkanki miękkie dna jamy ustnej, żuchwa zostaje pociągnięta ku dołowi, a język przesunięty na lewo-umożliwia to oglądanie wejścia do krtani

• Dostępne w wersji z oświetleniem klasycznym i światłowodowym. Oba rodzaje nadają się do sterylizacji w autoklawie

LARYNGOSKOPY Z ŁYŻKĄ
ZAKRZYWIONĄ

• Wprowadza się przed nagłośnię,

tzn. między nagłośnię a podstawę języka

• Można lepiej przesunąć język na bok

• Bardziej dostosowane do kształtu gardła

• Uniesienie laryngoskopu w kierunku uchwytu › uniesienie nagłośni i uwidocznienie szpary głośni

ZALETY:

• Mniejsza traumatyzacja zębów

• Więcej miejsca w jamie ustnej dla rurki

• Brak możliwości uszkodzenia nagłośni przez ucisk

ŁYŻKA MACINTOSHA

• Lekko wygięta, po lewej stronie szyna umożliwiająca przesunięcie języka z obszaru intubacji na lewo

ROZMIARY:

• Nr 1: dla noworodków i małych dzieci, dł. łyżki 9cm

• Nr2: dla dzieci, dł. łyżki 10,8cm

• Nr3: dla dorosłych, średniej wielkości, dł łyżki 13cm

• Nr4: dla dorosłych, ponadwymiarowa, dł. Łyżki 15,5cm

LARYNGOSKOPY
Z ŁYŻKĄ PROSTĄ

• Bezpośrednio unosi się nagłośnię poprzez oparcie się o jej powierzchnię od strony krtani- poprawia to znacznie uwidocznienie szpary głośni

• Szczególnie przydatna u noworodków i małych dzieci (ich nagłośnie są względnie długie i podatne na odkształcenia)

• U dorosłych łatwo może dojść do wyłamania górnych siekaczy

ZALETY:

• Lepsze ustawienie głośni

• Droga rurki podczas wprowadzania może być lepiej kontrolowana

• Podczas wprowadzania rurki przeważnie nie jest potrzebna prowadnica

ŁYŻKA MILLERA

• Łyżka prosta o nieco wygiętym kształcie

ROZMIARY:

• Nr 0: dla wcześniaków, dł łyżki 7,5cm

• Nr 1: dla małych dzieci, dł łyżki 10,2cm

• Nr 2: dla dzieci, dł łyżki 15,5cm

• Nr 3: dla dorosłych średniej wielkości, dł łyżki 19,5cm

• Nr 4: dla dorosłych, ponadwymiarowa, dł łyżki 20,5cm

Rurki intubacyjne

Rurki dotchawicze

• Rurki intubacyjne stosowane są przy intubacji pacjenta w celu podtrzymania drożności dróg oddechowych

• Używane są podczas dostarczania i odprowadzania gazów anestetycznych lub powietrza pacjentowi

• Wzdłuż rurki znajduje się linia nieprzepuszczająca promieni RTG, która gwarantuje

• prostą identyfikację aktualnej pozycji rurki podczas wykonywania rentgena

• Zapewnia szczelność dróg oddechowych

RURKI DOTCHAWICZE

RODZAJE

• Magilla

• Oxford-non-kinking

• Kuhna

• Woodbridge’a (zbrojona)

• Copa

MATERIAŁ

• PCW, guma silikonowa (Silastic), poliuretan, lateks, miękka guma

• Test tolerancji- IT (Implantatesst) lub Z-79 ANSI (American National Standard Institute)

Rurki intubacyjne

WIELKOŚĆ

• Najczęściej oznaczana liczbą w mm oznaczającą wewnętrzną średnicę

• Skala French (Fr.)

• Skala Charriere (Ch.) – obwód rurki w mm

DŁUGOŚĆ

• Rurka musi być wystarczająco długa, żeby mankiet uszczelniający można było umieścić w górnym odcinku tchawicy, a proksymalny odcinek na tyle daleko wystawać z ust, aby można było podłączyć aparat do wentylacji lub respirator

• Orientacyjna odległość od warg do środka tchawicy:

• Kobiety: 21-22cm

• Mężczyźni: 23-24cm

Rurki intubacyjne

• Wewnętrzna średnica- warunkuje wielkość oporu w trakcie oddychania i sztucznej wentylacji (także długość, łączniki i przedłużacze)

• Wybrać rurkę o jak największym rozmiarze, aby opór był możliwie mały

• Zewnętrzna średnica- decyduje o przejściu rurki przez górne drogi oddechowe

• O wyborze wielkości decyduje głównie wiek pacjenta

Rurki intubacyjne

MANKIETY

• W celu uniknięcia uszkodzenia tchawicy- wypełnić mankiet jedynie do takiego stopnia, aby nie było przecieku powietrza wokół mankietu- sprawdzić czy są szmery dodatkowe (syczenia, bulgotania)

• Wysokociśnieniowe (upośledzenie ukrwienia śluzówki) i niskociśnieniowe (lepiej dopasowują swój kształt do kształtu tchawicy- mniejsze niebezpieczeństwo ischemicznego uszkodzenia tchawicy)

• Objętość w mankiecie może wzrosnąć na skutek ogrzania się gazów oddechowych do temp. ciała lub z powodu dyfuzji gazów stosowanych do znieczulenia

Rurki intubacyjne

• Ciśnienie powinno być utrzymane w granicach 15-25 mmHg- trzeba je kontrolować manometrem

• W czasie operacji należy pamiętać, że podtlenek azotu dyfunduje do zamkniętych przestrzeni, oraz objętość gazów zwiększa się pod wpływem ogrzewania

Rurka COPA

Rurka COPA

1. Zaprojektowana do znieczuleń wziewnych

z utrzymanym oddechem własnym

2. Jednorazowego użytku

3. Mniej inwazyjna, niż LM

4. Jeszcze łatwiejsze zakładanie, niż LM

W przypadku wymiotów i ulania duże niebezpieczeństwo aspiracji!!

Combitube

1. Trudniejsza w manipulacji od maski

krtaniowej

2. Zapewnia szczelność dróg oddechowych (małe ryzyko aspiracji

3. Częste uszkodzenia śluzówki gardła

Nie jest polecana u ciężarnych oraz u chorych z zaburzeniami krzepnięcia!

Combitube - konstrukcja

Combitube - założenie

Maska krtaniowa

Maska krtaniowa

1. Zaprojektowana do znieczuleń wziewnych

z utrzymanym oddechem własnym

2. Nie zapewnia pełnej szczelności (wykonano

nawet operację w krążeniu pozaustrojowym)

3. Coraz częściej stosowana w trudnej intubacji

i pomocy doraźnej

4. Łatwa i bezpieczna nauka

Bronchofiberoskopy

• Urządzeniem, które jest „złotym standardem” w przewidywanych i nieprzewidywanych trudnościach z uwidocznieniem głośni jest fiberoskop. Niestety można wymienić co najmniej kilka niedogodności związanych z użyciem fiberoskopów do intubacji:

• Rurka intubacyjna przechodzi przez głośnię „na ślepo”, co może powodować uszkodzenia nagłośni, strun głosowych.

• Użycie fiberoskopów wymaga umiejętności, które muszą być wspierane przez okresowe szkolenia.

• Fiberoskopy w większości są urządzeniami kosztownymi przy zakupie i podczas eksploatacji, wymagają specjalnych urządzeń i pomieszczeń do sterylizacji.

• Fiberoskopy są wrażliwe na uszkodzenia, w tym na zagryzienie przez chorego.

• Wydzieliny ograniczają pole widzenia i w większości przypadków konieczne jest użycie specjalnych płynów przeciwmgielnych.

Prowadnice

PROWADNICE

• Wprowadza się do rurki- ułatwia przeprowadzenie intubacji przez usta, usztywnia rurkę i nadaje jej pożądane wygięcie

• Aby zapobiec ześlizgiwaniu są wygięte pod katem prostym na proksymalnym końcu

• Koniec dystalny- miękki i bez metalu

• Do małych rurek używa się też prowadnic matalowych niepokrytych gumą

• Aby zmniejszyć ryzyko wywołania uszkodzeń, koniec metalowej prowadnicy nie powinien wystawać dystalnie poza zakończenie rurki- ufiksować za pomocą ogranicznika

Prowadnice

• Prowadnica ułatwia intubację zarówno w rutynowych, jak i trudnych przypadkach, gdy wlot krtani nie jest całkowicie widoczny.

• Elastyczna prowadnica do intubacji wykonana jest z poliestrowej plecionki pokrytej żywicą, co zapewnia jej zarówno odpowiednią sztywność przy wprowadzaniu, jak i termoplastyczność w temperaturze ciała

• Wyróżniamy prowadnice zwykłe i światłowodowe np. Bonfils, Sikani, Levitan, SensaScope

Prowadnice światłowodowe powinny być stosowane wraz z laryngoskopem. Nałożoną na prowadnicę rurkę intubacyjną kieruje się przy użyciu laryngoskopu w okolice wejścia do krtani, a następnie patrząc przez wizjer na końcu prowadnicy i kontrolując wzrokiem wprowadza się ją do tchawicy.

Używając wideolaryngoskopów sposób postępowania jest podobny.

KLESZCZYKI INTUBACYJE

• Używane podczas intubacji przez nos- odpowiednie ustawienie w krtani rurki wprowadzanej do dolnej części gardła

• Kleszczyki Magilla

• Kleszczyki Rovenstine’a

• Kleszczyki językowe z nakładkami gumowymi

Ssaki

Ssaki

• Ssaki próżniowe są urządzeniami, których przeznaczeniem jest odsysanie płynów oraz wydzielin podczas zabiegu operacyjnego

• Posiada regulację ssania

Zestaw do tlenoterapii

• Butla tlenowa 2,7l lub źródło tlenu

• Reduktor tlenowy z przepływomierzem 0-28l/ min

• Jednorazowe maski intubacyjne z zaworem jednokierunkowym i rezerwuarem

• Przewody tlenowe

• Rurki ustno- gardłowe guedela

Zestaw do tlenoterapii

• Silikonowy worek samorozprężalny z ciśnieniową zastawką bezpieczeństwa, rezerwuarem tlenu

• Zestaw masek twarzowych

• Filtry antybakteryjne

• Ssanie

Zestaw do tlenoterapii

Przed użyciem zestawu:

• Poprawnie połączyć elementu zestawu

• Uruchomić źródło tlenu

Butla 2,7l przy ciśnieniu 200atm starcza na:

36 minut – przepływ 15l/min

22 minuty – przepływ 22l/min

Standardowo butle napełnia się pod ciśnieniem 150atm co starcza na;

27 min – przepływ 15l/min

16 minuty – przepływ 22l/min

Zestaw do tlenoterapii

• W pobliżu źródła tlenu nie wolno palić i używać ognia

• Podczas defibrylacji zamknąć dopływ tlenu a worek samorozprężalny odsunąć na odległość 1 metra

Dziękuję bardzo