................................dnia .....................r.

OŚWIADCZENIE

Ja, niżej podpisany(a),....................................................... legitymujący(a) się dowodem osobistym Nr ........................... z dnia..............................wydanym przez............................................................................. wyrażam zgodę, aby mój syn/córka/podopieczny........................................................................ urodzony(a) dnia..........................Nr legitymacji szkolnej.......................................przystąpił(a)

do egzaminu na świadectwo operatora urządzeń radiowych w służbie radiokomunikacyjnej amatorskiej.

.

....................................................................................

/czytelny podpis/