Poznań, 1 sierpnia 2006 r. 

Karol Kowalski 

ul. Krakowska 11 

63-075 Poznań  

 

 

 

Do:   Pana Jerzego Nowaka  

Prezesa Zarządu  

„ATAX” Spółka z o.o.  

z siedzibą w Poznaniu  

ul. Daleka 1, 63–075 Poznań 

 

 

Oświadczenie pracownika opiekującego się dzieckiem do lat 4 

 

Ja niżej podpisany oświadczam, że jestem rodzicem opiekującym się dzieckiem do lat 4, to 

jest  córką  Kariną  Kowalską,  urodzoną  11  lutego  2004  r.  i  że  zamierzam  korzystać  z 

uprawnień  określonych  w  przepisach  prawa  pracy  w  związku  ze  sprawowaniem  opieki  nad 

dzieckiem do lat 4 w następującym zakresie:  

1)  wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na wykonywanie pracy ponad ośmiogodzinną normą 

czasu pracy,  

2)  wyrażam  zgodę/nie  wyrażam  zgody*  na  wykonywanie  pracy  w  systemie  przerywanego 

czasu pracy,  

3)  wyrażam 

zgodę/nie  wyrażam  zgody*  na  wykonywanie  pracy  w godzinach 

nadliczbowych,  

4)  wyrażam zgodę /nie wyrażam zgody* na wykonywanie pracy w porze nocnej,  

5)  wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na delegowanie poza stałe miejsce pracy. 

 

 

             Karol Kowalski  

............................................... 

 (odręczny podpis pracownika) 

* niepotrzebne skreślić