Zapalenie wsierdzia
Rozwija się najczęściej u osób z uszkodzonymi zastawkami serca lub po wszczepieniu sztucznych zastawek. Zakażenia zdrowych zastawek należą do rzadkości i występują głównie u narkomanów.
Czynniki etiologiczne:
I. Zakażenia pierwotne i pooperacyjne późne (po wszczepieniu zastawek) - > 6 m-cy
Najczęściej:
Streptococcus viridans
Enterococcus
Streptococcus bovis
Staphylococcus aureus
grupa HACEK:
Haemophilus parainfluenzae
Haemophilus aphrophilus
Actinobacillus actinomyceticus
Actinobacillus comitans
Cardiobacterium hominis
Eiknella corrodens
Kingella kingi
Rzadko:
Staphylococcus epidermidis
pałeczki Gram (-)
grzyby (Candida, Aspergillus)
II. Zakażenia pooperacyjne
wczesne (po wszczepieniu zastawek) - do 6 m-cy
Staphylococcus epidermidis
Staphylococcus aureus
Enterococcus
pałeczki Gram (-)
Corynebacterium sp.
grzyby (Candida, Aspergillus)
III. Zakażenia u narkomanów
Staphylococcus aureus
pałeczki Gram (-) (Pseudomonas sp. Serratia sp.)
Staphylococcus epidermidis
Enterococcus
grzyby (Candida, Aspergillus)
Objawy:
gorączka (zwłaszcza przewlekła), szmery osłuchowe, zatorowość (zwłaszcza drobne zatory np. guzki Oslera, wybroczyny spojówki, plamki Rotha), bóle mięśni, pleców, osłabienie, męczliwość, niewielka niedokrwistość.
Diagnostyka:
posiewy krwi - jeśli są wykonane właściwie w ponad 80% przypadków umożliwiają ustalenie czynnika etiologicznego.
UWAGA:
posiewy krwi należy wykonać przed rozpoczęciem antybiotykoterapii, w przeciwnym wypadku szansa na izolację drobnoustroju odpowiedzialnego za zakażenie i określenie jego wrażliwości dramatycznie spada, co utrudnia wybór właściwego leczenia.
W przypadkach ostrych należy wykonać 2-3 posiewy w ciągu 1-2 godzin przed rozpoczęciem leczenia.
W przypadkach podostrych - 3 posiewy w ciągu doby, z czego 2 w okresie wzrostu gorączki. Gdy wynik ujemny - posiewy należy powtórzyć po 24 godzinach.
Leczenie jest uzależnione od czynnika etiologicznego:
Streptococcus viridans
Streptococcus bovis
1. penicylina benzylowa w maksymalnych dawkach + gentamycyna
2. jeśli szczep oporny na gentamycynę, a wrażliwy na streptomycynę to:
penicylina benzylowa w maksymalnych dawkach + streptomycyna
3. jeśli szczep oporny na aminoglikozydy to:
ampicylina w monoterapii w dawce 12 g/dobę przez 8-12 tyg.
Enterococcus faecalis
1.ampicylina + gentamycyna
2. gdy szczep wysoce oporny na ampicylinę wówczas:
wankomycyna / teikoplanina + gentamycyna
Enterococcus faecium
1. wankomycyna + gentamycyna
2. gdy szczep oporny na wankomycynę to:
chinuprystyna/dalfoprystyna + piperacylina / ampicylina (jeśli szczep wrażliwy)
Staphylococcus aureus MSSA:
1. gentamycyna + kloksacylina / kwas fusydowy / ryfampicyna
lub
2. gentamycyna + cefazolina
Staphylococcus aureus MRSA:
1. wankomycyna + gentamycyna + ryfampicyna (po 2 tyg. przerwać podawanie ryfampicyny)
2. gdy szczep o obniżonej wrażliwości na wankomycynę to:
chinuprystyna/dalfoprystyna
HACEK
ceftriakson + gentamycyna
Staphylococcus epidermidis
1.wankomycyna + gentamycyna
lub
2. wankomycyna + gentamycyna + ryfampicyna
Pseudomonas aeruginosa
1. tobramycyna + ceftazydym / cefepim
lub
2. piperacylina / tazobaktam + aminoglikozyd
Candida
1. flukonazol
lub
2. amfoterycyna B + 5-fluorocytozyna
Aspergillus
amfoterycyna B + 5-fluorocytozyna
W przypadku nieskuteczności antybiotykoterapii konieczna jest wymiana zastawek.