WNIOSEK
O DOKONANIE ZMIANY WE WPISIE
DO EWIDENCJI DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
Nowogród Bobrzański, dnia ……………
Nazwisko i imię ………………………………………………………………………………...
Nazwa firmy: ……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...
Skrócona nazwa firmy: …………………………………………………………………………
Siedziba: ………………………………………………………………………………………...
PESEL - ……………………………………… NIP - ………………………………………
Miejsce zamieszkania: ………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………...
Proszę o dokonanie zmiany we wpisie do ewidencji działalności gospodarczej zarejestrowanej pod numerem: ………………….
w zakresie:
1. Miejsce zamieszkania przedsiębiorcy*:
Wykreślić: ………………………………………………………………………………………
Wpisać: ………………………………………………………………………………………….
2. Miejsce wykonywania działalności*:
Wykreślić: ………………………………………………………………………………………
Wpisać – dopisać*: ……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
3. Przedmiot wykonywanej działalności*:
Wykreślić:
|
Symbol |
Opis działalności zgodnie z PKD |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Wpisać:
|
Symbol |
Opis działalności zgodnie z PKD |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Inne zmiany (nazwiska, imienia itp.)…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...
5. Wskazanie daty zmiany we wpisie do ewidencji działalności gospodarczej:
…………………………………………………………………………………………………
Opłata ustawowa w kwocie 50 zł.
Nr dowodu wpłaty ……………….. z dnia ……………………..
………………………………………………………… ………………………
(podpis osoby sprawdzającej) (czytelny podpis wnioskodawcy)
* Właściwe wypełnić
Uwaga: wniosek należy wypełnić pismem drukowanym