DZIECKO Z ALERGIĄ


DZIECKO Z ALERGIĄ I ASTMĄ OSKRZELOWĄ W ŁAWCE SZKOLNEJ
W PIERWSZYCH LATACH POBIERANIA NAUKI

Rozdział I

Alergia i astma oskrzelowa epidemią XXI wieku

1. Charakterystyka alergii i astmy oskrzelowej jako jednostki chorobowej

Choroby alergiczne są niezwykle częste, a ostatnio obserwuje się ich nasilenie. Obecnie choruje na nie od 9-12% ludzi, przy czym w odniesieniu do dzieci wskaźnik ten wynosi około 14%. Tylko nielicznym z nas udaje się uniknąć alergii. Jest chorobą występującą powszechnie i mimo że istnieje wiele sposobów jej leczenia, to coraz bardziej się rozprzestrzenia. Alergie skórne i pokarmowe wydaja się być częścią współczesnego świata. Nikt dokładnie nie wie, co stanowi przyczynę epidemii, lecz lekarze, genetycy, chemicy, eksperci ochrony środowiska, specjaliści chorób płuc, dietetycy oraz terapeuci stosujący metody alternatywne wysuwają kilka hipotez.

Astma stanowi dolegliwość, która należy do rodziny chorób alergicznych. Aby zrozumieć, dlaczego dla wielu ludzi okres letni nie jest radosny lub też dlaczego tak wiele dzieci musi chodzić do szkoły, mając przy sobie inhalator z lekiem, trzeba się dowiedzieć, w jaki sposób alergie oddziałują na poszczególne układy organizmu człowieka.

Etymologia terminu alergia jest pochodzenia greckiego (gr. allos-inny + ergon-czyn) stąd
w dosłownym tłumaczeniu to: innoczynność lub zmieniona odczynowość. We współczesnym zaś rozumieniu określa się jako uczulenie, czyli nabyte lub nadmiernie nasilone oddziaływanie organizmu na zetknięcie się z czynnikami alergizującymi, które normalnie
u osób niealergicznych nie powodują żadnych niezwykłych reakcji organicznych. Terminy bliskoznaczne uczulenia, to: nadwrażliwość, nietolerancja, a także idiosynkrazja, która
w rozumieniu medycznym oznacza wrodzoną swoistą nadwrażliwość organizmu na liczne substancje białkowe zawarte między innymi w pokarmach, powietrzu, lekach, kosmetykach, bakteriach i pleśniach. Komitet Nomenlatury Międzynarodowego Towarzystwa Alergologicznego w 1958 roku określił alergię jako: nabytą, jakościowo zmienioną odczynowość żywych tkanek wywołaną swoistym alergenem. Definicja ta określiła dwie podstawowe cechy alergii, jej nabyty charakter i swoistość. Oznacza to, że na drodze współistnienia człowieka ze środowiskiem w wyniku procesów odpornościowych
i adaptacyjnych wykształciła się pewna forma reakcji ustrojowej, związana ze swoistym czynnikiem egzogennym, zwanym alergenem. Są one rodzajem antygenów(substancji, które wprowadzone do organizmu wywołują odpowiedź immunologiczną skierowana przeciwko niemu), mających zdolność uczulania, czyli pobudzania organizmu wrażliwego do wytwarzania komórek czynnych odpornościowo. Wbrew powszechnym wyobrażeniom, reakcja alergiczna zwykle nie zostaje wywołana, gdy pierwszy raz wystawiamy się na działanie danego alergenu. W rzeczywistości ustrój staje się uczulony na substancję w czasie powtarzających się ekspozycji, przez okres tygodni, miesięcy czy lat. Objawy alergii mogą nie wystąpić do czasu dziesiętnego, setnego czy nawet tysięcznego kontaktu z daną substancją. Lekarze nazywają ten czas okresem sensytyzacji, czyli uwrażliwiania.

Mechanizm chorób alergicznych polega prawdopodobnie na zaburzeniach przemian biochemicznych w komórce, co prowadzi do uwalniania substancji toksycznych, a zwłaszcza histaminy, która jest mediatorem reakcji alergicznych. Alergenów, jako czynników wywołujących stan alergiczny w organizmie, jest bardzo dużo. Zasadniczo dzielą się one na egzogenne(pochodzące ze środowiska zewnętrznego do których zalicza się między innymi wełnę, sierść, a także produkty chemiczne typu leki, farby i lakiery) oraz
endogenne (wewnątrzustrojowe powstające w wyniku przemiany materii lub rozpadu własnego białka).

Kliniczny obraz alergii warunkowany poziomem odczynowości czyli sposobem komunikowania się organizmu z otoczeniem, który z kolei jest ewolucyjnie ukształtowany
i genetycznie przekazywany. Ta odczynowość może być:

Odczynowość organizmu może przebiegać na co najmniej czterech poziomach:

Szczególną postacią odpowiedzi organizmu na działanie drobnoustrojów chorobotwórczych lub obcych białek jest odporność, czyli zdolność przeciwstawiania się, niepoddawania się ich konsekwencjom. W rozumieniu immunologii zjawisko odporności stanowi sumę mechanizmów chroniących organizm człowieka przed zakażeniem drobnoustrojami chorobotwórczymi. Wyróżnia się odporność komórkowa i humoralną. W zależności od pochodzenia odporność dzieli się również na odporność naturalną (…), oraz odporność nabytą ukształtowana w wyniku kontaktu z drobnoustrojami.

Najczęściej spotykane typy alergii:

- astma,

- gorączka sienna,

- wysypka i zmiany skórne, takie jak egzema i zapalenie skóry,

- alergia pokarmowa,

- reakcja alergiczna po użądleniu.

Prawdziwe alergie trzeba odróżniać od dwóch innych, powszechnie znanych patologii, często mylonych z alergią: efektów ubocznych i nietolerancji. Efekty uboczne są przewidywalnymi odczynami w wypadku niektórych leków lub składników pożywienia. Nietolerancja jest natomiast nieprawidłową reakcją na poszczególne składniki żywności lub leków.

Astma jest chorobą tak starą jak ludzkość. Pierwsza wzmianka na jej temat znajduje się na papirusie Ebersa, pochodzącym z 15000 r. p.n.e. ojciec medycyny, grecki uczony, Hipokrates wielokrotnie wspominał o astmie. Samo słowo „astma” ma korzenie greckie i oznacza szybkie oddychanie, spowodowane uczuciem duszności. Przez całe stulecia astmą nazywane były wszystkie rodzaje duszności. Niewątpliwie pod tym pojęciem kryły się jednak różne choroby, nie tylko układu oddechowego, ale również krążenia, krwionośnego, a także nerek i inne.

W 1962 roku American Thoracic Society określił astmę jako: „ chorobę charakteryzującą się zwiększoną nadreaktywnością tchawicy i oskrzeli na różne bodźce i manifestującą się rozlanym zwężeniem dróg oddechowych, które zmienia swą intensywność samoistnie lub pod wpływem leczenia”. Jeszcze w 1987 roku American Thoracic Society zdefiniowało astmę jako zespół kliniczny charakteryzujący się zwiększoną nadreaktywnością drzewa oskrzelowo-tchawiczego na różne bodźce i rozszerzyło te definicję o objawy występujące w przebiegu astmy i efekty leczenia bronchodilatatorami i kortykosteroidami.

Definicja w pełnym brzmieniu jest następująca: „ Astma jest przewlekłą chorobą zapalną,
w której odgrywają rolę liczne komórki, w szczególności mastocyty, eozofile i limfocyty T.
U osób podatnych zapalenie to wywołuje nawracające epizody świszczącego oddechu, duszności, opresji klatki piersiowej i kaszlu, szczególnie w nocy i/lub wcześnie rano. Objawy są zwykle powiązane z rozległym, ale zmiennym zaburzeniem przepływu powietrza, które jest co najmniej częściowo odwracalne albo samoistne, albo w wyniku leczenia. Zapalenie wywołuje także współistniejący wzrost nadreaktywności dróg oddechowych na różnorodne bodźce”.

W 1947 roku Rackeman podzielił astmę na zewnątrz- i wewnątrzpochodną. W ówczesnym ujęciu astma zewnątrzpochodna była wywołana uczuleniem na obce substancje,
a wewnątrzpochodna - wpływami o charakterze niealergicznym, np.: zakażenia, urazy fizyczne i psychiczne. (…). Od dawna wielu autorów klasyfikowało astmę jako alergiczną
i niealergiczną. Ta klasyfikacja jest także nieprecyzyjna. Jedynym logicznym podziałem astmy oskrzelowej jest oparcie się na kryterium atopii: astmę oskrzelową można podzielić na atopową i nieatopową. Astma atopowa jest zawsze astmą alergiczną, natomiast w astmie nieatopowej udział alergenów jest na razie problematyczny, chociaż czasami udaje się go wykazać. Ja wiadomo, znaczne stężenie antygenu i długi czas ekspozycji nawet u osób nieatopowych mogą doprowadzić do wytwarzania przeciwciał, a więc do choroby o redukcji indukującej ją w mechanizmie reakcji antygen-przeciwciało - reakcji alergicznej.

Astmę oskrzelową nieatopową należy podzielić w sposób następujący:

-astma oskrzelowa infekcyjna - może wynikać z zakażenia układu oddechowego każdym rodzajem drobnoustrojów;

-astma oskrzelowa z nietolerancją niesteroidowych leków przeciwzapalnych - jest najczęściej wywołana skutkami zaburzeń metabolizmu kwasu arachidonowego;

-astma oskrzelowa wysiłkowa;

-astma oskrzelowa psychogenna - występuje niezwykle rzadko;

-astma oskrzelowa o innej etiologii - wymaga sprecyzowania czynnika przyczynowego.

Choroba najbardziej podobna do astmy to przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP). Objawy POChP ze świszczącym oddechem, dobrą reakcja na leki rozkurczające oskrzela
i wziewy sa bardzo podobne do astmy i stan taki można określić jako „astmopodobną” POChP.

2. Przyczyny i objawy tych chorób

Alergie to jedno z najczęściej spotykanych schorzeń współczesnej cywilizacji. Większość odmian alergii na charakter przewlekły i wymaga systematycznego leczenia. Najpowszechniejszymi objawami alergicznymi są: astma, wysypka, pokrzywka, katar, zapalenia i zaczerwienienia skóry, wstrząs anafilaktyczny, ból brzucha, biegunka.
Jednym z najważniejszych układów organizmu ludzkiego jest tzw. układ immunologiczny, chroniący człowieka przed procesami dezintegracji, wywołanymi różnymi czynnikami wewnętrznymi i zewnętrznymi, w tym przed agresją drobnoustrojów, stanowiący m.in. system obrony organizmu przed infekcjami. Układ immunologiczny może jednak reagować nie tylko na próby ataku ze strony niebezpiecznych drobnoustrojów, lecz również na każdą obcą substancję; każdą substancję, która pobudza odpowiedź układu odpornościowego, nazywamy antygenem, a tę odpowiedź - reakcją immunologiczną. Nie każdy antygen jest
w rzeczywistości zagrożeniem. Zdarza się jednak, że system odpornościowy reaguje nawet na "niewinną" obcą substancję tak, jak gdyby był to czynnik infekcji. Wówczas antygen nazywamy alergenem, a (nieprawidłową) reakcję organizmu-reakcją alergiczną.

Alergia, zwłaszcza ostatnio, jest zjawiskiem bardzo rozpowszechnionym. Alergenem może być niemal wszystko, a najczęstszymi objawami alergii są: sezonowy katar sienny, całoroczny nieżyt nosa, astma, pokrzywka i alergiczne kontaktowe zapalenie skóry, uczulenia na pokarmy, uczulenia na żądła pszczół i os, wstrząs anafilaktyczny. Leczenie alergii jest trudne i musi być wielokierunkowe.

Ustalenie dokładnego rodzaju alergenu wywołującego reakcję alergiczną wymaga przeprowadzenia skomplikowanych badań laboratoryjnych. Do najbardziej znanych alergenów należą:

Reakcja alergiczna może również wystąpić po zetknięciu ze skórą takich przedmiotów
i substancji jak: monety, powierzchnie niklowane, środki czystości, kosmetyki, leki. Alergenem mogą być również niektóre pokarmy: mleko, jaja, ryby, orzechy, owoce cytrusowe, czekolada, wołowina, cielęcina.

Dokładne przyczyny powstawania alergii nie są do końca wyjaśnione. Bardzo prawdopodobne, że częste przebywanie w zamkniętych pomieszczeniach zwiększa ryzyko zachorowania na alergie. Ciekawe jest to, że w krajach słabo rozwiniętych, gdzie nie przestrzegane są dostatecznie mocno zasady higieny, odnotowuje się mniejszy stopień zachorowań na alergie. Być może zbyt sterylne warunki życia zmniejszają odporność naszego organizmu.

Alergia ma podłoże genetyczne, bardzo często występuje rodzinnie. Gen alergii kontrolujący wytwarzanie immunoglobuliny IgE znajduje się na piątym chromosomie. Żeby jednak doszło do ujawnienia się alergii, predysponowana dziedzicznie (rodzinnie) do niej osoba musi się bardzo wcześnie, jeszcze w wieku niemowlęcym, zetknąć z substancją uczulającą - alergenem, i to w odpowiednio dużym stężeniu. Podkreśla się bardzo duży (rosnący) udział czynników środowiskowych w rozwoju alergii. Bardzo charakterystyczny jest wzrost zapadalności na różne alergie mieszkańców Europy środkowo-wschodniej, którzy w ostatnim dziesięcioleciu szybko przyjęli zachodni styl życia. Ogromną rolę odgrywają współczesne zanieczyszczenia, szczególnie atmosfery. Wyziewy z elektrowni, silników, szczególnie dieslowskich, z całą pewnością nasilają objawy u chorych na astmę i katar sienny, sezonowy i całoroczny. Szczególnie niebezpieczna jest mieszanka składająca się z dwutlenku siarki, tlenków azotu i drobnych cząsteczek emitowanych przez silniki Diesla. Niebagatelną rolę w nasilaniu się alergii odgrywają zanieczyszczenia domowe: kurz, preparaty czyszczące, rozpuszczalniki, aerozole, kosmetyki, wyziewy z kuchni, palenie papierosów.

Alergia jest zjawiskiem bardzo rozpowszechnionym. To prawdziwa choroba XX wieku, cały czas nasila się, szczególnie w krajach rozwiniętych. Co piąta osoba ma katar sienny, co piąte dziecko w wieku szkolnym ma astmę, co szóste - choruje na alergiczne zmiany skórne, co dwudziesta osoba ma napady pokrzywki. Alergie pokarmowe są jeszcze ciągle dość rzadkie (w większości wypadków rozpoznać trzeba raczej tzw. nietolerancję pokarmową,
a nie alergię, która jest jednym tylko, dość rzadkim rodzajem nietolerancji).

Astma oskrzelowa to najczęstsze dla wieku dziecięcego schorzenie obejmujące układ oddechowy. Charakteryzuje się ono przewlekłym przebiegiem oraz występowaniem 3 rodzajów typowych zmian: odwracalnego zwężenia dróg oddechowych, zapalenia dróg oddechowych oraz nadmiernej wrażliwości dróg oddechowych na działanie drażniących bodźców. Astmę oskrzelową może prowokować szereg czynników drażniących drogi oddechowe dziecka, zwanych alergenami. W 80% przypadków związek pomiędzy alergenem
a występowaniem objawów klinicznych jest jednoznaczny, dlatego też istotne jest określenie bodźca drażniącego dla każdego pacjenta. W przypadku 20% zachorowań nie udaje się określić alergenu powodującego schorzenie.

Astma jest chorobą występującą najczęściej w rodzinie, co przemawia za jej genetycznym podłożem. Gdy jedno z rodziców cierpi na te chorobę, prawdopodobieństwo jej pojawienia się u potomstwa wynosi 25%. Gdy dotyczy to obojga rodziców, ryzyko wzrasta do 50%. Pierwsze objawy choroby mogą pojawić się w każdym wieku. Często ma to miejsce w wieku poniemowlęcym. Znane są jednak przypadki pojawienia się w okresie menopauzalnym.
U większości chorujących dzieci dolegliwości pojawiają się przed rozpoczęciem nauki
w szkole.

Przyczyny niekorzystnych trendów w zachowaniu się szeregu wskaźników epidemiologicznych dotyczących astmy, zarówno u dorosłych jak i u dzieci, najczęściej upatruje się w niekorzystnych zmianach środowiska wewnątrzdomowego i zewnętrznego dziecka, takich jak:

- wzrost stężeń aeroalergenów wewnątrzdomowych, zwłaszcza roztoczy kurzu domowego oraz sierści/naskórka zwierząt domowych,

- obecność endotoksyn,

- zwiększony kontakt ze spalinami silników dieslowskich,

- zwiększona ekspozycja na pyły, SO2, tlenki azotu, CO, CO2,

-niekorzystne zmiany w technologii budowania mieszkań, pogarszające jakość powietrza w domu,

- zmiany nawyków żywieniowych.

Od wielu lat rozważ się udział szeregu czynników ryzyka związanych z astmą oskrzelową. Zalicza się do nich:

Nie wszystkie przypadki astmy mają podłoże alergiczne. Astma na tle uczuleniowym określana jest mianem zewnątrzpochodnej, w pozostałych przypadkach nazywa się ją wewnątrzpochodną, co oznacza, ze wywołują ją czynniki wewnątrz organizmu. Przyczyny najczęściej nie są łatwe do rozgraniczenia i niejednokrotnie astma jest rezultatem skojarzonego działania czynników natury alergicznej i czynników wewnątrzpochodnych.

Astma zewnątrzpochodna - na tle alergicznym wywoływana jest przez alergeny, będące również przyczyną nieżytu nosa, a więc przez kurz, sierść, pleśnie i pyłki. Odpowiedzialne są także niektóre substancje dodawane do żywności, chemikalia przemysłowe w środowisku pracy oraz liczne leki. Przebieg reakcji prowadzącej do rozwinięcia typowego napadu jest podobny do zjawisk zachodzących w czasie innych reakcji uczuleniowych, niezależnie od rodzaju alergenu. Natomiast astma wewnątrzpochodna wywoływana jest przez czynniki takie jak stres, wysiłek fizyczny, seks, schorzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego, infekcje wirusowe w obrębie górnych dróg oddechowych oraz zanieczyszczenia powietrza.

    1. Przyczyny genetyczne

Czynniki ryzyka związane z astmą można podzielić na trzy oddzielne kategorie: czynniki genetyczne, tj. odziedziczona predyspozycja do powstawania atopii lub nadreaktywności dróg oskrzelowych; czynniki środowiskowe, które indukują i zwiększają częstość występowania choroby; oraz czynniki wyzwalające, jak wysiłek, substancje drażniące i epizody zanieczyszczenia atmosfery, wywołujące wystąpienie objawów podmiotowych u osób już przedtem cierpiących na astmę. Największe znaczenie maja czynniki środowiskowe, gdyż potencjalnie można je wyeliminować.

Na podstawie badań klinicznych i epidemiologicznych zgromadzono dużo dowodów na to, że podatność na wystąpienie atopii jest w części dziedziczona, a także, iż czynniki genetyczne odgrywają dużą rolę w regulacji wytwarzania IgE.

Dowodów na znaczenie dziedziczenia w rozwoju nadreaktywności oskrzeli w astmie,
z udziałem jednego lub więcej genów kontrolujących odpowiedź, dostarczają badania rodzinne. Wykazały one, że NO występuje częściej u krewnych chorych na astmę niż
u zdrowych osobników nieobciążonych rodzinnym wywiadem astmy, a jej zgodność
u bliźniąt monozygotycznych jest większa niż u dwuzygotycznych.

Szwedzkie badania 7000 bliźniąt wykazały wprawdzie, że u bliźniąt jednojajowych astma występuje u 19% zgodnie, statystycznie znamiennie częściej niż u różnojajowych, ale oczekiwano tu większego odsetka zgodności. W wielu pracach podkreśla się, że atopia wśród najbliższych krewnych nie występuje zawsze z astmą, ale chorzy z wyraźnymi cechami atopii równocześnie chorzy na astmę oskrzelową, wyraźnie częściej przekazują swemu potomstwu skłonność do zapadania na astmę.

Udowodniono, ze u ludzi istnieje wiele regionów genetycznej podatności na astmę oraz związanego z nią całkowitego stężenia IgE w surowicy, reakcji skórnej na alergeny wziewne
i nadreaktywność oskrzeli. Zakłada się, że potencjalny gen NO znajduje się obok genów atopii i astmy na chromosomie 5. Jednak wcześniejszy raport Mutius i Nicolai, a także ostatnie badania Arshada i wspólników nie potwierdziły żadnego związku między rodzinnym wywiadem astmy a NO. Natomiast Peat i wspólnicy obserwowali wyraźną zależność między wystepowaniem astmy u obu rodziców a obecnością NO u dzieci w wieku szkolnym. Podobnie Crane i wspólnicy wykazali znaczenie rodzinnego wywiadu astmy dla rozwoju NO, ale tylko u dzieci atopowych.

Uważa się, że sposób dziedziczenia astmy związany jest z pojedynczym dominującym genem autosomalnym z niecałkowitą penetracją. Badania Boniniego wykazały, że u 30% bliźniąt jednojajowych i 12% dwujajowych występuje ta sama choroba alergiczna, a więc potwierdzają słaby związek dziedziczenia i alergozy. To są obserwacje wskazujące na umiarkowany wpływ dziedziczenia na występowanie astmy oskrzelowej. Są jednak poglądy lub obserwacje skrajne, jedne podkreślające nadmiernie wpływ dziedziczenia, inne negujące niemal zupełnie. De Weck podsumowuje to sposób następujący: „Wydaje się, że
w dziedziczenia chorób alergicznych są włączone 2 systemy genów, jeden związany z HLA, kontrolujący wytwarzanie swoistego IgE i inny, który nie jest związany z HLA, kontrolujący całkowite stężenia IgE. Te geny nazwano genami Ir (immuno-response).

Przecenianie czynników genetycznych jest potencjalnie niebezpieczne, ponieważ sprzyja niedocenianiu innych czynników wpływających na powstanie i przebieg astmy oskrzelowej.

    1. Przyczyny środowiskowe

Jakkolwiek predyspozycja genetyczna odgrywa niekwestionowaną rolę w rozwoju astmy, to obserwowany wzrost jej występowania wydaje się być przede wszystkim następstwem zmian zachodzących w środowisku zewnętrznym.

Badania epidemiologiczne potwierdzają, że wzrost częstości chorób alergicznych dotyczy głównie krajów rozwiniętych i najbardziej uprzemysłowionych regionów świata, zwłaszcza dużych miast. Dlatego za główną przyczynę obserwowanych zmian uważa się czynniki środowiskowe i styl życia. Istotną rolę odgrywają tu obok warunków mieszkaniowych
i sposobu żywienia, stopień zanieczyszczenia otaczającego powietrza, którego źródłem jest rozwijający się przemysł, transport i postępująca urbanizacja.

Szkodliwe oddziaływanie chemicznych czynników środowiskowych polega przede wszystkim na bezpośrednim działaniu drażniącym, co wyniku zaburzeń funkcji aparatu rzęskowego i zmiany składników wydzieliny oskrzelowej prowadzi do zwiększonej miejscowej penetracji alergenów. Związki te oddziałują również na niektóre mechanizmy odpowiedzialne za wzmożenie syntezy IgE. Szczególnie szkodliwa rolę odgrywają SO2, CO2, CO, NO2, NO, formaldehyd, spaliny silników Diesla i pestycydy. Rozpuszczony w wodzie dwutlenek siarki działa jako silny detonator jonów wodorowych, które stanowią jeden
z najsilniejszych czynników drażniących drogi oddechowe. Podobny mechanizm działania wykazuje kwas siarkowy, którego szkodliwy wpływ wiąże się również z upośledzeniem funkcji obronnej nabłonka rzęskowego części przewodzącej układu oddechowego.

Do głównych zanieczyszczeń chemicznych wpływających na astmę można zaliczyć:

1. Spaliny silników wysokoprężnych.

2. Ozon.

3. Tlenki azotu.

4. Dwutlenek siarki.

5. Zawieszone cząsteczki i „smog zimowy.

6. Palenie tytoniu.

7. Kontakt z alergenami środowiskowymi.

8. Zespół chorego budynku.

Ad. 1.

Ocenia się, że ponad 600 milionów ludzi na świecie żyjących w miastach jest narażona na szkodliwe i niebezpieczne stężenia zanieczyszczeń pochodzących z silników pojazdów mechanicznych. Szczególne znaczenie mają tu spaliny silników wysokoprężnych, które długo pozostają w atmosferze i łatwo przedostają się do dróg oddechowych człowieka. U osób zawodowo eksponowanych na spaliny silników wysokoprężnych stwierdza się upośledzenie czynności płuc. Uważa się, że mogą one zwiększać częstość chorób alergicznych górnych dróg oddechowych oraz są ważną przyczyną znaczących różnic w występowaniu atopii
w populacjach miejskich i wiejskich.

Ad. 2.

Z głównych zanieczyszczeń powietrza ozonowi przypisuje się najbardziej szkodliwy wpływ na układ oddechowy i przebieg astmy. Jako główny składnik smogu „letniego”-fotochemicznego gaz ten pojawia się coraz częściej w srodowisku naturalnym, a także zawodowym. Na ogół ozon występuje w bardzo małych stężeniach, jednak dzięki dużej reaktywności z łatwością penetruje do organizmu człowieka przez drogi oddechowe.
U chorych na astmę wziewanie ozonu powoduje wzrost nadreaktywności oskrzeli. Wpływa on zarówno na nieswoistą, jak i poalergenową nadreaktywność, powodując zwężenie oskrzeli nawet przy niskich stężeniach alergenu. Ozon znacząco nasila objawy kliniczne astmy.

Ad. 3.

Tlenki azotu występują powszechnie zarówno w środowisku zewnętrznym wskutek stosowania nawozów azotowych, jak i wewnątrz mieszkań. W pomieszczeniu źródłem NO2
i NO, który następnie ulega przemianie w NO2 jest węgiel drzewny używany jako opał
w kominkach oraz spalanie gazu ziemnego w czasie gotowania i ogrzewania. Źródłem zewnętrznego gazu są też samochody.

Ad. 3.

Chorzy na astmę są bardziej wrażliwi niż zdrowi na SO2. U tych ostatnich krótkotrwała ekspozycja na gaz w stężeniach spotykanych w środowisku naturalnym nie wywołuje zaburzeń czynności oddechowych. Jednak u chorych na astmę, gaz ten może być przyczyną skurczu oskrzeli i duszności oraz wzrostu nieswoistej nadreaktywności oskrzeli.

Ad. 4.

Są to drobne cząsteczki zawierające nieorganiczny popiół, kwaśne siarczany lub azotany, dym, ołów, azbest, utrzymujące się w stanie zawieszania przez godziny lub dni, zwłaszcza zimą.

Ad. 5.

Związek między prenatalną, jak również postnatalną ekspozycją na dym tytoniowy
a rozwojem astmy i wzrostem chorobowości z jej powodu jest dobrze udokumentowany. Wiele badan potwierdza, że palenie tytoniu przez rodziców, zwłaszcza matkę, powoduje wzrost częstości występowania astmy u dzieci do 6. roku życia. Szczególnie podatnym okresem jest wiek niemowlęcy, kiedy kilka czynników ryzyka astmy może działać synergistycznie, tym bardziej, że nawet bierne palenie sprzyja uczuleniu na alergeny. Nawet bierna ekspozycja na dym tytoniowy pogarsza przebieg samej astmy.

Ad. 6.

Istotną role w rozwoju chorób atopowych odgrywa kontakt z alergenami. Ponieważ większość czasu spędzamy w zamkniętych pomieszczeniach, przewlekła astma jest głównie związana z alergenami obecnymi wewnątrz pomieszczeń (roztocza, pleśnie, zwierzęta), odgrywającymi większą rolę niż alergeny zewnętrzne. Wpływ kontaktu z alergenami na powstawanie astmy moduluje klimat, sezonowość, czynniki socjalne i warunki mieszkaniowe. Długie pozostawanie wewnątrz budynków lub środków transportu związane ze zmianą stylu życia, coraz ciaśniejsze, energooszczędne i słabo wentylowane domy zatrzymujące wilgoć
i ciepło, sprzyjające rozwojowi alergenów roztoczy, rosnąca liczba właścicieli zwierząt to czynniki potęgujące rolę alergii w rozwoju astmy.

Ad. 7.

Zmniejszenie wymiany powietrza wewnętrznego i zewnętrznego prowadzi do powstania szkodliwego mikroklimatu zamkniętych pomieszczeń nazywanych „chorymi budynkami”.
W takich szczelnych konstrukcjach poza nagromadzeniem biologicznych cząstek (wirusy, pleśnie, roztocza) może dochodzić do uwięzienia zanieczyszczeń środowiska zewnętrznego, związanych z paleniem tytoniu, spalaniem paliw oraz chemicznych par i gazów oraz lotnych składników organicznych, które w tych warunkach (długotrwałego oddziaływania) mogą być bardziej szkodliwe dla ludzi niż podczas ekspozycji na zewnątrz budynków. To właśnie coraz dłuższe przebywanie w takich budynkach uważa się za główną przyczynę obserwowanej od kilku lat, szczególnie w środowiskach miejskich, epidemii chorób alergicznych.

Zanieczyszczenie środowiska jest ważnym czynnikiem sprzyjającym uczuleniu na powszechnie występujące alergeny. Skażenie środowiska naturalnego może również zmieniać naturalne alergeny i potęgować ich działanie. Jednak interpretacja wyników badań poświęconych roli zanieczyszczenia środowiska w postawaniu chorób układu oddechowego musi być nader ostrożna. Lepsze poznanie potencjalnych zanieczyszczeń nowoczesnego otoczenia, stworzy być może w przyszłości szanse na skuteczniejsze zapobieganie ich szkodliwemu wpływowi na zdrowie przez minimalizowanie ich emisji do atmosfery.

  1. Objawy

Astma ma przebieg zmienny. W związku z tym jedyne dokładne stwierdzenie prognostyczne dotyczące naturalnego przebiegu tej choroby brzmi, iż choroba może słabnąć, nasilać się lub przebiegać w jednakowym nasileniu. Astma jest zaburzeniem funkcji układu oddechowego, ale aby zrozumieć, co dzieje się podczas typowego napadu, trzeba poznać podstawowe zagadnienia, dotyczące anatomii układu oddechowego i fizjologii oddychania. Napad astmy gwałtownie zakłóca prawidłowe funkcjonowanie układu oddechowego. Składają się na to trzy elementy: obkurczenie dróg oddechowych, obrzęk ich ścian
i nadmierne wydzielanie śluzu. Reakcją na wdychanie substancji drażniących i alergenów jest obkurczenie oskrzeli, występujące we wczesnej fazie napadu. Odpowiedzialny jest za to silny skurcz włókien mięśniowych ścian oskrzeli i oskrzelików. Innym, często używanym przez lekarzy określeniem na skurcz oskrzeli jest nadreaktywność dróg oddechowych. W tym samym czasie komórki kubkowe zaczynają produkować duże ilości gęstego, lepkiego
i drażniącego śluzu, zwanego flegmą. Jest ona w dużym stopniu odpowiedzialna za wyzwalanie odruchu kaszlu, charakterystycznego dla tej choroby. Nasilony wydech, związany z próbą wydalenia większej objętości powietrza przez zwężone drogi oddechowe, prowadzi do występowania charakterystycznego świszczącego oddechu.

Klasycznym objawem astmy są napady duszności wdechowej o różnym stopniu nasilenia, to znaczy od łagodnych do najcięższych przechodzących w stan astmatyczny, stąd wyróżnia się astmę:

- epizodyczną - objawy nawracają rzadziej niż raz w tygodniu,

- łagodną przewlekłą - objawy występują częściej niż raz w tygodniu,

- umiarkowana przewlekłą - objawy występują częściej niż raz w tygodniu,

-ciężką przewlekłą - objawy są ciągle, częste zaostrzenia nadreaktywności oskrzeli, szczególnie nocą.

Wywiady stanowią podstawę, a często wystarczają do ustalenia rozpoznania choroby. Zwykle chorzy skarżą się na napadową duszność, często określaną jako ucisk w klatce piersiowej, krótki oddech, nieproduktywny oddech. Często słyszą okresowo swój głośny oddech oraz świsty wydechowe. Niejednokrotnie sami potrafią powiedzieć, w jakich okolicznościach występują napady duszności, jakie czynniki, czynności bądź leki ją wywołują. Niekiedy wystąpienie astmy poprzedzają lub towarzyszą mu alergiczny nieżyt nosa i alergiczne zapalenie skóry.

Główne objawy astmy to:

Okres, jaki potrzebny jest do rozwinięcia pełnego obrazu napadu astmatycznego, bywa różny i na ogół trudny do przewidzenia. Czasami jest to kwestia kilku godzin, a niekiedy kilku dni; jednak nasilenie się dolegliwości jest nieuniknione. Stwierdzone objawy zależą od okresu choroby, w jakim znajduje się chory. Inne są w okresie międzynapadowym, inne
w napadzie astmatycznym.

Niezależnie od wieku definicja astmy oskrzelowej jest taka sama, tzn. jest to zawsze przewlekły stan zapalny, wymagający wieloletniego leczenia. Ponieważ jak dotąd nie ma odpowiednio czułego i swoistego czynnika identyfikujące dzieci ryzyka rozwoju astmy oskrzelowej, w przypadku wątpliwości, pewnym wyjściem z sytuacji może być rozpoznanie zespołu astmopodobnego (asthma-like syndrom, wheezy bronchitis). Rozpoznanie astmy oskrzelowej wczesnodziecięcej wymaga dużego doświadczenia i wielkiej rozwagi, dlatego powinien ustalać to rozpoznanie i leczenie specjalista alergolog lub pulmonolog.

Obraz kliniczny astmy u małych dzieci różni się od objawów występujących u młodzieży
i osób dorosłych. U dzieci astma przebiega przede wszystkim pod postacią kaszlu
i świszczącego oddechu. Znacznie rzadziej obserwowane są typowe napady duszności wydechowej charakterystyczne dla dzieci starszych i dorosłych.

Do umownych kryteriów ułatwiających rozpoznanie astmy wczesnodziecięcej należą:

  1. epizody świszczącego oddechu występujące częściej niż raz w miesiącu,

  2. kaszel lub świszczący oddech występujący w trakcie lub po wysiłku fizycznym,

  3. kaszel nocny nie współistniejący z zakażeniem wirusowym,

  4. utrzymywanie się objawów świszczącego oddechu powyżej 3 roku życia.

Liczne obserwacje kliniczne potwierdzają fakt, ze astma atopowa występuje u dzieci
z wrodzoną skłonnością do alergii. U około 80% z nich istnieje uczulenie na określone czynniki-alergeny, czyli substancje zdolne do wywoływania u nich stanu alergicznego. Napady ataku astmy występujące wyłącznie w porze letniej przemawiają z uczuleniem na pyłki kwiatów i pleśnie (alergeny wziewne), w porze zimowej zaś raczej za czynnikami infekcyjnymi. Duszność napadowa jako główny objaw kliniczny, może pojawić się o każdej porze dnia.

W astmie kaszel jest nawracający lub uporczywy i zazwyczaj nocą nie daje spać choremu dziecku. Czasami nawet delikatne podrażnienie, jak np.: chłodne lub zakurzone powietrze powoduje kolejny, męczący atak kaszlu, gdyż alergenami w astmie oskrzelowej są zwykle substancje penetrujące drogi oddechowe. Po ataku kaszlu najczęściej występuje świszczący oddech-dobiegający z płuc dźwięk muzyczny podobny do gwizdka, a czasem organów. Takie „granie” towarzyszy zwykle ćwiczeniom fizycznym lub nieżytowi nosa. Duszność
i świszczący oddech są niewątpliwie głównymi objawami astmy. Niektóre ataki mają ciężki przebieg, a nawet zagrażają życiu. Ilość powietrza, które dziecko może zaczerpnąć do płuc jest znacznie zmniejszona i może być nie wystarczająca do utrzymania funkcji życiowych.

W wywołaniu u dzieci napadów astmy w zależności od konkretnej sytuacji, biorą udział następujące mechanizmy:

  1. alergiczne z udziałem IgE,

  2. ekspozycja na alergeny, do których zaliczane są między innymi substancje wziewne takie jak: dym papierosowy, ozon, mgła czy bezpośrednio spożywane, a więc: mleko, orzeszki ziemne, barwione napoje, białko jaj, niektóre owoce, czekolada,

  3. zapalne zakażenie od infekcji wirusowych bądź bakteryjnych dróg oddechowych,

  4. reakcje wysiłkowe i powysiłkowe oraz psychogenne zależne od uwarunkowań neurohormonalnych.

Astma nierozpoznana lub nieodpowiednio leczona wywiera negatywny wpływ na psychiczny rozwój dziecka. Jest wielką niesprawiedliwością wnioskować, że dziecko astmatyczne jest niezrównoważone, przez to bardziej podatne na chorobę, bo praktycznie jest zwykle odwrotnie. W psychologii klinicznej przyjmuje się, że wśród czynników ryzyka emocji winne być wymieniane na ostatnim miejscu, ponieważ nie odgrywają one tutaj wiodącej roli, gdyż astma jako taka może modyfikować w kierunku negatywnym strukturę osobowości i zachowania dziecka.

4. Zmieniające się rozmiary zachorowań na astmę i alergię wśród dzieci na świecie
i w Polsce na przestrzeni ostatnich lat

Astma jest jedną z najcięższych przewlekłych chorób układu oddechowego. W ostatnich latach obserwujemy stały wzrost zachorowań na choroby alergiczne, w tym również na astmę. Obserwujemy także więcej przypadków astmy ciężkiej i ciągle niepokojąco dużą liczbę zgonów w przebiegu stanu astmatycznego.

Astma jest bardziej rozpowszechniona wśród mieszkańców dużych miast i miasteczek niż na obszarach wiejskich. Z przeprowadzonych badań naukowych wynika, że zachorowania wykazują tendencje zwyżkową, z większą liczbą nowych dzieci i młodzieży. Jest to stwierdzenie prawdziwe, jeśli chodzi o większość krajów zindustrializowanych. Badania wykonane w Australii wykazały, że liczba dzieci, które stosowały jakieś formy leczenia farmakologicznego astmy wzrosła z 7% w 1982 roku do 25% 10 lat później. W niektórych krajach prawie 30% dzieci choruje na astmę. We wszystkich rozwiniętych krajach coraz większa liczba należących do różnych grup wiekowych podlega hospitalizacji z powodu wystąpienia objawów astmy. Dzieje się tak, chociaż wzrósł ogólny standard życia, generalnie ludzie są zdrowsi i dłużej żyją. Dane te dotyczą zarówno Australii, Nowej Zelandii, USA, Skandynawi, Wielkiej Brytanii, jak i innych uprzemysłowionych krajów Europy Zachodniej. W niektórych krajach częstość występowania astmy wzrosła czterokrotnie w ciągu ostatnich 30 lat, a badania wykazują, że nie są to dane przesadzone i nie wynikają ze zwiększonej świadomości ludzi dotyczącej tego schorzenia.

Badania przeprowadzone w Wielkiej Brytanii wykazały, że w okresie ostatnich 50 lat zapadalność na astmę u dzieci wzrosła 2-3 krotnie. U dorosłych nie zanotowano takiego trendu. Krzywa zachorowań przebiega tam płasko. Najlepiej problem ten przedstawią poniższe podpunkty, z których wynika dynamika wzrostu zachorowań na astmę:

  1. Australia; 1964-19%, 1990-46%,

  2. Kanada; 1980-3,8%, 1983-6,5%,

  3. Finlandia; 1961-0,1%, 1986-1,8%,

  4. Tajwan; 1979-1,3%, 1985-5,1%,

  5. USA; 1971-4,8%, 1976-7,6%,

  6. Nowa Zelandia; 1969-7,1%, 1982-13,5%.

Astma jest chorobą podstępną i zgony z jej powodu zdarzają się także. Przypadki zgonów, co jest godne podkreślenia, mogą wystąpić w każdym stopniu choroby(od astmy epizodycznej do ciężkiej). Często dotyczy to osób młodych, może lekceważących metodyczne leczenie, może „zarażonych” sterydofobią, która nie ma żadnego uzasadnienia, jak również osób
w podeszłym wieku obarczonych dodatkowymi chorobami. Tym niemniej od początku lat 90 w Europie i na świecie, a również w Polsce spadła liczba zgonów, na co niewątpliwie ma wpływ stała edukacja lekarzy, jak i chorych.

Wydaje się, że jest wiele przyczyn powodujących wzrost liczby zachorowań na astmę. Poniżej przedstawione są najważniejsze z nich:

Pomimo szeroko zakrojonych badań epidemiologicznych w wielu regionach świata Polska należy do krajów, w których są one prowadzone na stosunkowo małych grupach dzieci
i charakteryzują się brakiem standaryzacji zastosowanych metod. W 2001 roku podsumowano wieloośrodkowe badania nad występowaniem astmy i okazało się, że choruje na nią 8,6% dzieci i 5,4% osób dorosłych. Były to obserwacje końca lat 90-tych ubiegłego wieku. Obecnie po 10 latach podjęto bardziej rozbudowane badania pod nazwą Epidemiologia Chorób Alergicznych w Polsce (ECAP), którymi kieruje prof. Bolesław Samoliński. W badaniu wykorzystane zostały międzynarodowe ankiety ECRHS II (Europejskie Badania dot. Chorób Układu Oddechowego) oraz ISAAC (Międzynarodowe Badania nad Astmą i Alergią
u Dzieci) adaptowane do warunków Europy Środkowej i Wschodniej. Badanie ECAP przeprowadzane jest na losowo wybranej przez Ministerstwo Spraw Wewnętrznych
i Administracji, ze zbioru PESEL grupie 9.000 dzieci (ankieta ISAAC dla grup wiekowych
6 - 7 lat oraz 13 - 14) i 13.500 dorosłych (ankieta ECRHS dla grupy wiekowej 20 - 44 lat), na obszarze 9 regionów Polski. Projekt składa się z dwóch głównych etapów: Etap I: badanie kwestionariuszowe (22,5 tysięcy respondentów) Etap II: uzupełniające badanie medyczne
(7 tysięcy badanych).

Na końcowe podsumowanie trzeba poczekać, ale już teraz oceniono, że 3,6% respondentów choruje na astmę a 8-15% miewało epizody świszczącego oddechu, co mogło być oceniane jako „astma”. Z badań tych wynika także, że ¼ populacji cierpi na alergiczny nieżyt nosa (który może być przedsionkiem astmy). 50% respondentów nie miało przedtem rozpoznanej alergii lub astmy, która obecnie wykryli ankieterzy.

5.Zapobieganie alergii i astmie oskrzelowej

W kwestii zapobiegania astmie badania epidemiologiczne dostarczają wciąż dowodów, że astma jest chorobą powodowaną głównie przez czynniki środowiskowe, a zatem możliwe do uniknięcia. Zdecydowanie największą role odgrywają występujące powszechnie aeroalergeny. Choć sama astma jest wciąż postrzegana jako schorzenie łatwe do leczenia, lecz niemożliwe do prewencji, przybywa dobrych metod ochrony przed alergenami, co w skali ogólnospołecznej ma dużo większe znaczenie niż farmakoterapia rozwiniętej już choroby. Ponadto potencjalnym sposobem zapobiegania rozwojowi astmy jest ochrona przed alergenami, zwłaszcza niemowląt, które są najbardziej zagrożone.

Współczesna farmakoterapia może skutecznie kontrolować objawy astmy u większości chorych. Jednak działania zapobiegające ujawnieniu się tej choroby oraz zminimalizowaniu jej objawów i ograniczeniu następstw powinny być stałym elementem postępowania
w grupach ryzyka rozwoju astmy oraz u chorych. Szeroko pojmowane postępowanie zapobiegawcze jest kosztowne, jednak koszty te są mniejsze od kosztów spowodowanych nieleczoną lub źle leczona astmą. Wydaje się jednak, że w najbliższych latach działania prewencyjne będą głównym celem postępowania medycznego w astmie.

Profilaktykę dzieli się na pierwotna i wtórną. Profilaktyka pierwotna polega na zapobieganiu wystąpienia astmy u dzieci, których rodzice mają choroby atopowe.

W okresie płodowym jednak żadna z stosowanych metod nie jest do końca skuteczna, mimo to kobietom, u których stwierdzono ryzyko urodzenia dziecka z alergią, zaleca się określone postępowanie przed zajściem w ciążę oraz w okresie jej trwania. Pozwala to zmniejszyć ryzyko rozwoju astmy:

  1. Dieta: stosowanie przez kobiety w ciąży diety pozbawionej alergenów (owoce, nabiał) może jedynie negatywnie wpływać na stan odżywienia i matki, i dziecka. Nie zaleca się ograniczeń dietetycznych ciężarnej.

  2. Planowanie terminu porodu: noworodki narażone na wysokie stężenie alergenów wziewnych częściej maja objawy alergii i astmy, dlatego poród należy planować na miesiące, gdy kończy się pylenie drzew, traw i chwastów i gdy występuje najmniej antygenów roztoczy kurzu domowego.

  3. Należy wyeliminować kontakty ze zwierzętami domowymi.

  4. Zarówno w ciąży, jak i w okresie karmienia piersią, kobiety nie powinny palić.

Również po porodzie należy przestrzegać pewnych zasad, min. karmienie dziecka piersią, urządzenie mieszkania ograniczające ilości roztoczy i kurzu domowego (bez dywanów, zasłon itp.), utrzymywanie niskiej wilgotności powietrza, zwalczanie insektów, ograniczenie kontaktu ze zwierzętami domowymi, nie narażanie dziecka na bierne palenie tytoniu.

W chwili obecnej nie są znane wiarygodne wskaźniki pozwalające przewidzieć rozwój
i postęp astmy u konkretnego chorego, stąd też niektóre poglądy na prewencję astmy oparte są tylko na przypuszczeniach. Dotyczy to szczególnie prewencji pierwotnej, gdzie można mówić jedynie o potencjalnych metodach profilaktyki, których ocena jest niejednoznaczna
i które w większości nie mogą być jeszcze powszechnie zalecane.

Profilaktyka wtórna dotyczy nie tylko okresu życia płodowego i dzieci, ale jest również istotna w przypadku astmy zawodowej. Wczesne jej wykrycie oraz rozpoznanie w miejscu pracy substancji wywołującej objawy pozwala przerwać ekspozycję na szkodliwy czynnik
i cofnąć objawy. Profilaktyka wtórna polega na zapobieganiu objawom astmy u osób już chorych. Obejmuje wiele działań, w znacznej części pokrywających się z profilaktyką pierwotną. Jeżeli znane są czynniki powodujące zaostrzenie dolegliwości, należy dołożyć wszelkich starań, aby ich unikać. Trzeba ograniczać kontakt z zawartymi w powietrzu substancjami o działaniu drażniącym, o których wiadomo, że mogą spowodować obkurczenie oskrzeli.

Podstawową metodą jest walka z alergenami, na które jest uczulony chory:

Podsumowując, trzeba pamiętać, aby wszystkie doniesienia dotyczące działań prewencyjnych w chorobach alergicznych traktować jako pewne wyznaczniki kierunku postępowania. Badania międzynarodowe nie zawsze biorą pod uwagę różne kulturowe czy socjoekonomiczne warunki społeczeństwa. Zalecenia prewencyjne powstają przede wszystkim na podstawie badań epidemiologicznych i to, co jest pewnym kierunkiem dla danej populacji nie musi sprawdzając się w przypadku indywidualnych zaleceń dotyczących konkretnej osoby. Jak we wszystkim zalecany jest umiar, a wszelkie działania profilaktyczne nie powinny być traktowane skrajnie rygorystycznie.

Rozdział II

2. Alergik i astmatyk-dziecko, uczeń, kolega taki sam jak inni

2.1. Jego funkcjonowanie w środowisku rodzinnym

2.2. Jego funkcjonowanie w środowisku szkolnym

2.3. Jego funkcjonowanie w środowisku rówieśniczym

S. M. B. Pecyna „Dziecko i jego choroba”, Wyd. Akad. Żak Warszawa 2000, s. 141.

B. Rowlands „Astma i alergie”, Wyd. Bellona Warszawa 20008, s. 6.

S.M.B.Pecyna „Dziecko…”, op. cit., s. 142.

Tamże, s. 142.

N. Lee Novick „Jak żyć z alergią”, Wyd. Novus Orbis Gdańs 1997, s. 17.

S.M.B.Pecyna „Dziecko…”, op. cit., s. 143.

S.M.B.Pecyna „Dziecko…”, op. cit., s. 144.

Tamże, s. 145.

N. Lee Novick „Jak żyć z …”, op. cit., s. 26.

W. Droszcz, P. Droszcz „Astma” Wyd. PZWL, Warszawa 2004, s. 17.

Pod. Red. J. Małolepszego „Choroby alergiczne i astma”, Wyd. Volumend, Wrocław 1996, s. 161.

Tamże, s. 161.

W. Dorosz „Astma oskrzelowa”, Wyd. PZWL, Warszawa 1995, s. 32.

Tamże, s. 32-33.

W. Droszcz, P. Droszcz „Astma” op. cit, s. 32.

artykuł lek. med. Ryszarda Feldmana, napisany w styczniu 2000 dla serwisu RES MEDICA, res medica. pl.

P. Dworkin „Pediatria”, Wyd. Urban &Partner, Wrocław 2000, s. 43.

artykuł lek. med. Ryszarda Feldmana, napisany w styczniu 2000 dla serwisu RES MEDICA, res medica. pl.

N. Lee Novick „Jak żyć z …”, op. cit., s. 69.

Czasopismo „Przewodnik lekarza” nr 11/12, artykuł napisany przez A. Emeryk, s. 80.

Czasopismo „Przewodnik lekarza” nr 11/12, artykuł napisany przez A. Emeryk, s. 80.

N. Lee Novick „Jak żyć z …”, op. cit., s. 70.

Tamże, s. 70.

P. OByrne, N. C. Thomson „Astma oskrzelowa”, Wyd. a-medica press, Bielso-Biała 1996, s. 33.

Tamże, s. 33.

Czasopismo „Terapia” rok XVI, nr 10, październik 2008, „Przełom w leczeniu astmy”, artykuł napisany przez J. Kroczyńska-Bednarek i inni, s. 35.

W. Droszcz, P. Droszcz „Astma” op. cit, s. 38.

Czasopismo „Terapia”, op. cit, s. 35.

W. Droszcz, P. Droszcz „Astma” op. cit, s. 38.

Czasopismo „Terapia” op. cit., s. 23.

Pod. Red. J. Małolepszego „Choroby alergiczne i …”, op. cit., s. 598.

Czasopismo „Terapia”, op. cit., s. 26.

Tamże, s. 28.

Czasopismo „Terapia”, op. cit., s. 29.

Tamże, s. 31.

Tamże, s. 30.

Tamże, s. 31-32.

N. Lee Novick „Jak żyć z …”, op. cit., s. 66.

N. Lee Novick „Jak żyć z …”, op. cit., s. 67.

S.M.B.Pecyna „Dziecko…”, op. cit., s. 151.

Pod. Red. R. Chazan „Pneumonologia i alergologia praktyczna”, Wyd. a-medica press, Bielsko-Biała 2001, s. 32-33.

N. Lee Novick „Jak żyć z …”, op. cit., s. 68.

A. Zawadza-Krajewska i inni „Pulmonologia, choroby infekcyjne, hematologia”, Warszawa 2007, Vol 15 No 2 , s. 209.

S.M.B.Pecyna „Dziecko…”, op. cit., s. 151.

S.M.B.Pecyna „Dziecko…”, op. cit., s. 155-156.

Tamże, s. 154.

B. Rowlands „Astma i alergie”, Wyd. Bellona, Warszawa 2008, s. 16.

Czasopismo „Alergia i astma”, nr 23/2008, artykuł napisany przez W. Droszcz, s. 4.

B. Rowlands „Astma i alergie”, Wyd. Bellona, Warszawa 2008, s. 17.

Czasopismo „Alergia i astma”, nr 23/2008, artykuł napisany przez W. Droszcz, s. 4.

P. OByrne, N. C. Thomson „Astma oskrzelowa”, op.cit, s. 40.

W. Droszcz, P. Droszcz „Astma” op. cit, s. 33.

W. Droszcz, P. Droszcz „Astma” op. cit, s. 34.

N. Lee Novick „Jak żyć z …”, op. cit., s. 76.

Tamże, s. 35-36.

2


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Dziecko z alergia pokarmową, Pielęgniarstwo, procesy pielegnowania, samokształcenie
BIOCOM-Alergie-Medycyna Alternatywna, ZABURZENIA ROZWOJOWE DZIECKA
Jak pracowac z dzieckiem niedowidzacym
Dojrzalosc Szkolna Dziecka 6 letniego
Wykorzystywanie seksualne dziecka
Kopia Kopia Rozwoj dziecka
Alergie 4
prawa dziecka 2
Choroby alergiczne u dzieci
PIELĘGNOWANIE DZIECKA Z WADĄ SERCA
Pomoc rodzinie dziecka niepełnosprawnego
41 etapy rozwoju dziecka
Modlitwy Dziecka

więcej podobnych podstron