Hormony

są to substancje wytwarzane w gruczołach wewnątrzwydzielniczych lub wyspecjalizowanych grupach komórek, działające pobudzająco lub hamująco na procesy biochemiczne w organizmie.

Podział hormonów ze wzgl. na budowę:

1. hormony peptydowe

2. hormony steroidowi

3. hormony będące pochodnymi tyrozyny

Gruczoły endokrynne:

• podwzgórze (funkcja nadrzędna)

• przysadka

• tarczyca

• przytarczyce

• grasica

• trzustka

• gruczoły płciowe (jajniki, jądra)

• nadnercza

Podwzgórze:

neurohormony pobudzające:	CRH TRH PRL-RH GH-RH FSH-RH, LH-RH
neurohormony hamujące:	PIH (dopamina) GHIH MIH

Przysadka

STH	= GH hormon wzrostu ← somatotropina
TSH	hormon tyreotropowy
ACTH	hormon kortykotropowy
PRL	prolaktyna
FSH	hormon folikulotropowy
LH	hormon luteinizujący
MSH	hormon melanotropowy
ADH	wazopresyna
OT	oksytocyna

Niedobór hormonów → farmakoterapia → syntetyczne analogii

STH	→	karłowatość przysadkowa, złamania, trudno gojące się rany
ACTH	→	w diagnostyce niewydolności kory nadnerczy
FSH, LH	→	w niedoczynności gruczołów płciowych
ADH	→	w moczówce prostej (Adiuretin, Syntopressin)
OT	→	w prowokowaniu porodu, w celu nasilenia czynności skurczowej macicy (Oxitocin, Syntocinon)

Tarczyca

• T3 (trójjodotyronina)

• T4 (tyroksyna)

niedoczynność tarczycy

Leki:

(Eltroxin, Eferox, Euthyrox, ← lewotyroksyna) (Triiodothyronine, Liothyronin ← T3)

Przeciwwskazania:

choroba wieńcowa nadciśnienie zaburzenia rytmu serca

nadczynność tarczycy

Leki:

pochodne tiouracylu → Propylthiouracilum, Methylthiouracilum pochodne merkaptoimidazolu → Metizol

Przeciwwskazania:

nadwrażliwość na lek,

Działania niepożądane:

ból głowy osłabienie alergie skórne

poważne zaburzenia czynności tarczycy

(niedoczynność, nadczynność) ⇒ niepłodno

Nadczynność tarczycy (hypertyreoza) a ciąża

W ciąży aktywność tarczycy zwiększa się co wyraża się:

• powiększeniem gruczołu tarczowego,

• zwiększeniem stężenia: T ₄ od 6-9 ug /dl krwi do wartości 10-18 ug/dl

T ₃

TGB -białka wiążącego hormony tarczycy

Czynność tarczycy u kobiet w ciąży o prawidłowym przebiegu

Trymestr	Stężenie
	TGB	TSH	T3	T4
I	zwiększone	małe	duże	duże
II	zwiększone	prawidłowe	prawidłowe	prawidłowe
III	zwiększone	duże	małe	małe

Objawy nadczynności gruczołu tarczowego:

• nerwowość,

• potliwość

• tachykardia,

• drżenie rąk,

• zwiększone ciepłota skóry,

• wytrzeszcz gałek ocznych, nadciśnienie (rzadko)

Ocena czynności tarczycy:

1. pomiar stężenia TSH, oraz wolnej frakcji T₃ i T ₄ (FT₃ i F T ₄)

2. badanie USG (wielkość, guzkowatość tarczycy)

O nadczynności tarczycy świadczy:

1.małe stężenie TSH

2.duże stężenie FT₃ i F T ₄

3.obecność przeciwciał przeciwmikrosomalnych oraz TSI-immunoglobulin stymulujących czynność gruczołu tarczowego (choroba Gravesa i Basedowa)

Przyczyny nadczynności tarczycy:

• choroba Gravesa i Basedowa- najczęstsza postać nadczynności tarczycy

• pojedynczy guzek toksyczny,

• wole toksyczne wieloguzkowe

• niepowściągliwe wymioty ciężarnych i choroby trofoblastu w czasie ciąży

• poporodowe zapalenie tarczycy

Nie leczona hipertyreoza może spowodować przełom tarczycowy!

Główne objawy przełomu tarczycowego:

• gorączka

• zaburzenia świadomości

• tachykardia

• zaburzenia czynności przewodu pokarmowego, niekiedy żółtaczka,

• obrzęk płuc

Postępowanie w przełomie tarczycowym:

• jod w dawce1-2g dożylnie,

• metylotiouracyl w dawce 300 mg co 4-6 godzin

lub propylotiouracyl 1000 mg/d,

• propranolol 10-20 mg 6 razy dziennie

• przetoczenie świeżej krwi

Wpływ nadczynności tarczycy na organizm matki:

• nie leczona może prowadzić do niewydolności serca

Wpływ nadczynności tarczycy na przebieg ciąży:

• powikłania ciąży

• urodzenia martwych płodów

• opóźnienie wieku ciążowego

• przedwczesne porody

• zwiększona śmiertelność okołoporodowa

Wpływ nadczynności tarczycy na stan płodu i noworodka:

• nadczynność tarczycy u płodu i noworodka

(dotyczy 1-10%noworodków matek z chorobą Gravesa Basedowa;

łożysko jest istotną, ale nie całkowitą bariera dla matczynych T₃ i T ₄,

oraz dla TRH i TSI w chorobie Gravesa i Basedowa)

Wpływ ciąży na nadczynność tarczycy (w przebiegu choroby Gravesa i Basedowa) :

• korzystny wpływ, ustępowanie objawów nadczynności,

w okresie poporodowym częste nawroty choroby

Metody postępowania

• Jod radioaktywny - bezwzględnie przeciwwskazany w ciąży,

po zakończeniu terapii jodem przez 3-4 mieś kobieta nie powinna

zachodzić w ciążę!

• Leki tyreostatyczne :

metylotiouracyl 200-400 mg

tiamazol (Metizol) 20-40 mg

karbimazol

propylotiouracyl

jeli uzyska się eutyreozę zmniejsza się dawkę

• Leczenie chirurgiczne

• u chorych, u których nie istnieje możliwość zastosowania leków

lub są one nieskuteczne

• operacje wykonuje się najczęściej w II trymestrze ciąży

Przytarczyce

• występują przeważnie w liczbie 4

• zlokalizowane na tylnej powierzchni bocznych płatów tarczycy

• odgrywają rolę w procesie regulacji gospodarki wapniowej

• Parathormon PTH (↑ wapnia)

• Kalcytonina (↓ wapnia) wytwarzana przez komórki C tarczycy

Leki:

kalcytonina łososiowa →Calcihexal, Calsynar kalcytonina ludzka →Cibacalcin

Stosowanie:

ciężka hiperkalcemia, osteoporoza, zaburzenia osteogenezy

Parathormon:

• stymuluje niszczenie struktury mineralnej kości, uwalnianie wapnia, wzrost stężenia wapnia w surowicy,

• powoduje zatrzymanie wydzielania wapnia przez nerki,

• pobudza nerki do wytwarzania aktywnej postaci wit D3, która działając na komórki jelita powoduje wzrost wchłaniania wapnia,

Nadczynność przytarczyc:

• pierwotna

• wtórna

Przyczyny wzmożonego wydzielania PTH w pierwotnej nadczynności :

• rozrost komórek wydzielających PTH,

• gruczolak,

• rak przytarczyc

Postacie kliniczne w przebiegu pierwotnej nadczynności:

• osteoporoza i tworzenie się torbieli kostnych,

• kamica moczowa,

• choroba wrzodowa żołądka, oporna na leczenie,

• kamica trzustkowa,

• zwiększone wydzielanie moczu 3-4 litrów/dobę,

• bóle głowy, apatie, stany depresyjne, osłabienie mięśni,

Leczenie:

zabieg operacyjny,

Wtórna nadczynność przytarczyc:

pojawia się w przebiegu innych chorób, w których dochodzi do spadku poziomu wapnia w surowicy lub wzmożonej produkcji PTH przez przytarczyce

Niedoczynność przytarczyc:

• wrodzony brak lub zanik,

• uszkodzenie lub usunięcie w czasie zabiegu usunięcia tarczycy

Objawy:

tężyczka

Leczenie:

preparaty wapnia i wit. D3

Trzustka

• Insulina

• Glukagon

Rola insuliny w organizmie

• zwiększenie biosyntezy DNA

• nasilenie podziałów komórkowych

Przemiana węglowodanowa:

• ↑ transportu glukozy do wnętrza komórek mięśniowych, tłuszczowych, fibroblastów

• stymulacja utylizacji glukozy przez komórki

• ↑ syntezy glikogenu

• ↓ glukoneogenezy

• ↑ glikolizy

Przemiana tłuszczowa:

• ↑wytwarzania kwasów tłuszczowych w adipocytach

• ↑estryfikacji i reestryfikacji kw. tłuszczowych do triglicerydów

• ↓ lipolizy

Przemiana białkowa:

• ↑ transportu aminokwasów do komórek

• hamowanie katabolizmu białek

	Cukrzyca typu 1	Cukrzyca typu 2
Wiek ujawnienia się choroby	najczęściej okres dzieciństwa	najczęściej po 30-40 roku życia
Masa ciała	niedobór	prawidłowa lub otyłość
Glikemia	znacznie podwyższona na czczo	na czczo może być prawidłowa, znacznie podwyższona po posiłku
Skłonność do kwasicy	duża	mała
Leczenie początkowe	insulina	dieta i/lub leki doustne
Ostre powikłania	śpiączka kwasiczna	śpiączka osmotyczna
Przewlekłe powikłania	mikroangiopatia	makroangiopatia
Skrócenie średniego okresu przeżycia	10-15 lat	4-6 lat

Cukrzyca:

• Insulinozależna = cukrzyca młodocianych (typu 1)

• Insulinoniezależna = cukrzyca dorosłych (typu 2)

Objawy cukrzycy:

• po przekroczeniu progu nerkowego (ok.170mg%) cukier pojawia się w moczu wywołując diurezę osmotyczną

• wielomocz

• wzmożone pragnienie

• utrata masy ciała

• przyspieszenie czynności serca (tachykardia)

• zaburzenia widzenia

Przewlekła hiperglikemia:

• upośledzenie wzrostu

• zwiększenie podatności na pewne zakażenia

• kwasica ketonowa

• nieketonowy zespól hiperosmolarny, kwasica i śpiączka mleczanowa

Odlegle powikłania cukrzycy:

• retinopatia z utratą wzroku

• nefropatia

• neuropatia obwodowa (owrzodzenie stop, amputacje)

• neuropatia autonomiczna (zaburzenia żołądkowo-jelitowe,

układu moczowego, płciowego, sercowo-naczyniowego

Kryteria rozpoznania cukrzycy:

1. objawy cukrzycy + wynik przygodnego oznaczenia

stężenia glukozy w osoczu ≥ 200mg/dl

2. FGP (stężenie glukozy na czczo) ≥ 126 mg/dl

3. 2hPG (glikemia 2 godziny po obciążeniu glukoza) ≥ 200mg/dl

w OGTT(doustnym teście tolerancji glukozy)

Kryteria wykonania badań w kierunku cukrzycy u osób bez objawów klinicznych i bez wcześniejszego rozpoznania:

• u osób po 45 roku życia

• u osób w młodszym wieku, które:

• są otyłe;

• maja krewnych chorych na cukrzyce;

• chorują na nadciśnienie tętnicze;

• maja stężenie cholesterolu HDL ≤ 35mg/dl i stężenie triglicerydów ≥250mg/dl

Postępowanie w cukrzycy typu I :

1. usamodzielnienie pacjenta:

a. przekazanie pacjentowi wiedzy na temat przebiegu choroby i celów jej leczenia, czynnikach ryzyka

b. nabycie przez pacjenta umiejętności: stosowania insulinoterapii; wykrywania i zwalczania hipoglikemii

c. poinformowanie o konieczności stosowania odpowiedniej diety i zwiększeniu aktywności fizycznej

2. modyfikacja stylu życia pacjenta (prawo jazdy, podróże)

3. samokontrola stężenia glukozy we krwi

• nauka wprawnego posługiwania się glukometrem

• zalecenie notowania uzyskanych wyników

• różne schematy oznaczeń glikemii, zależnie od potrzeb:

• min. 4 razy dziennie w okresie dodatkowej choroby,

przed zajściem w ciążę,

podczas ciąży,

zmian stylu życia

w nocy gdy podejrzewa się nocna hipoglikemię

• w ciągu dnia oznaczenia przed posiłkami i 1-2 godz. po nich

4. prowadzenie kontroli glikemii

kryteria kontroli glikemii
	bez cukrzycy	kontrola odpowiednia	kontrola nieodpowiednia
HbA 1C %Hb	< 6,1	6,2-7,5	> 7,5
Samodzielne oznaczanie steżenia glukozy we krwi na czczo mmol/l mg/dl	4-5 70-90	5,1-6,5 91-120	>6,5 >120
po posiłkach mmol/l mg/dl	4-7,5 70-135	7,6-9 136-160	>9 >160

Leki hipoglikemizujące

1. Insulina

2. Doustne leki hipoglikemizujące:

Pochodne sulfonylomocznika

Pochodne kwasu karbamoilometylobenzoesowego

Biguanidy

Tiazolidinodiony

Inhibitory alfa-glukozydazy

Czynniki różniące preparaty:

• pochodzenie gatunkowe

• stopień oczyszczenia

• czas działania

• stężenie w ampułce 40, 80, 100 U/ml

• producent

Pochodzenie gatunkowe insuliny:

• zwierzęca:

wołowa

wieprzowa

• ludzka (dzięki inżynierii genetycznej odpowiednio zmodyfikowane genet.

komórki bakterii lub drożdży produkują insulinę w 100% zgodną

z insuliną ludzką) HM

Stopień oczyszczenia:

• krystalizacja

• chromatografia na żelach (ChO-S, monopeak MP)

• chromatografia jonowa (WO-S)

Czas działania:

1. Insuliny krótkodziałające

	efekt
podanie podskórne	→	15 min.	→ 6 - 12 godzin
podanie dożylne	→	Natychmiast.	→ kilkanaście minut

Stosowanie:

stany znacznego niewyrównania cukrzycy, kwasicy, śpiączce ketonowej, stany zwiększonego zapotrzebowania na insulinę: zawał, okres okołozawałowy, zabieg operacyjny

Actrapid HM

Insulinum solutio neutralis (ChO-S, WO-S)

Insulinum maxirapid (ChO-S, WO-S)

Insuman Rapid

Novo Rapid

Humulin R

2. Insuliny o przedłużonym działaniu

Zawierają Zn i/lub protaminę co wydłuża ich działanie o czas rozbicia kompleksu

Insuliny o pośrednim czasie działania

	efekt
podanie podskórne	→	1 - 2 godzin	→ 24 godziny

• izofanowe

• Insulinum isophanicum (ChO-S, WO-S)

• Humulin N

• Humulin L

• Insulatard

cynkowe

• Insulinum Lente (ChO-S, WO-S)

• Monotard

Insuliny długodziałające

	efekt
podanie podskórne	→	3 - 4 godziny → 40-48 godzin

Insulinum Ultralente (ChO-S, WO-S)

Humulin U

Ultratard

Preparaty złożone- gotowe mieszanki insuliny krótkodziałającej i o pośrednim czasie działania np. Humulin m 1-5, Actraphane HM

Dawkowanie → zawsze charakter indywidualny

Stosowanie:

cukrzyca typu 1 (insulinozależna) cukrzyca typu 2 (insulinoniezależna), gdy: nietolerancja, nieskuteczność leków doustnych występowanie przewlekłych powikłań cukrzycy (mikro- i makroangiopatia, neuropatia cukrzycowa) ciąża ostre powikłania cukrzycy: kwasica, śpiączka ketonowa, mleczanowa, zakażenia, zabieg operacyjny, przewlekła kortykoterapia, ostry zawał, okres przedzawałowy cukrzyca ciężarnych cukrzyca po pankreatektomii

Insuliny wysoko oczyszczone stosowane w przypadku:

• cukrzyca dzieci i młodzieży

• cukrzyca typu 1 u kobiet na 1-2 lata przed planowaną ciąża

• cukrzyca ciężarnych

• lipodystrofia poinsulinowa

• przyspieszony rozwój mikroangiopatii cukrzycowej,

• uczulenie na insulinę

• immunologiczna insulinooporność

• cukrzyca typu 2 w przypadku konieczności okresowego podawania insuliny (zabieg chirurgiczny, zawał, kortykoterapia)

Przeciwwskazania:

• nadwrażliwość na składniki preparatu

• hipoglikemia

przedawkowanie

pominięcie posiłku

nadmierny wysiłek fizyczny

po wypiciu alkoholu

po zastosowaniu pochodnych sulfonylomocznika

Działania niepożądane:

• hipoglikemia

Lekka hipoglikemia	głód, drżenie, pocenie się, podniecenie, niepokój, bladość, kołatanie serca, upośledzenie koncentracji, trudności w kojarzeniu faktów	należy podać doustnie 10-20g glukozy lub bardzo słodki sok, kostki cukru
Ciężka hipoglikemia	dezorientacja, utrata przytomności, uogólnione drgawki	20 - 40 ml 40 % roztworu glukozy
Stany nieprzytomności		domięśniowo 0,001g glukagonu 50 ml 20 % roztworu glukozy wlew kroplowy 5 - 10 % roztworu glukozy

• lipodystrofia poinsulinowa = zanik tkanki tłuszczowej w miejscu wstrzykiwania insuliny

• hipertrofia poinsulinowa

• tworzenie przeciwciał przeciwinsulinowych

• uczulenie na insulinę

• obrzęki, przejściowe zaburzenia widzenia

Schematy podań insuliny:

• wielokrotne wstrzyknięcia (3-6) insuliny krótkodziałającej w ciągu dnia,

• 2 wstrzyknięcia na dobę ( w tej formie podaje się mieszanki insulin ludzkich

(np. mieszanina zawierająca 30% insuliny krótkodziałającej i 70 % długodziałajacej)

60%podaje się rano

30% na 40min. przed śniadaniem,

40% przed kolacją

• insulina+ lek doustny (insulina długodziałająca -rano, leki doustne przed posiłkami)

• podawanie insuliny za pomocą miniaturowej pompy sterowanej mikroprocesorem

Cukrzyca typu 2

Cele leczenia:

• stężenie glukozy na czczo: 4,4-6,7 mmol/l (79-121mg/dl)

• stężenie glukozy 2 godziny po posiłku7,8-8,9 mmol/l (140-160 mg/dl)

• HbA_1C < 7,5%

Strategie leczenia:

• Optymalizacja trybu życia

1. dieta

2. ograniczenie spożycia alkoholu

3. zwiększenie aktywności fizycznej

4. zaprzestanie palenia

Jeśli nie nastąpi wyrównanie glikemii po 1-3 miesiącach to:

• leczenie jednym lekiem doustnym

• leczenie skojarzone lekami doustnymi

Doustne leki hipoglikemizujące:

1) hipoglikemizujące tzw. „wydzielacze”

a)pochodne sulfonylomocznika

b)pochodne kwasu karbamoilometylobenzoesowego (repaglinid)

2) przeciwhiperglikemiczne

1. hamujące wątrobowa produkcje glukozy i zwiększające jej

obwodowe zużycie

pochodne biguanidu (fenformina i metformina)

b) hamujące wchłanianie glukozy z przewodu pokarmowego

inhibitory alfa-glukozydazy (akarboza)

3) poprawiające biologiczne działanie insuliny w mięśniach i tkance tłuszczowej

tiazolidynediony

1a) Pochodne sulfonylomocznika

Mechanizm działania:

• pobudza komórki β trzustki do wydzielania insuliny

• podnosi zawartość glikogenu w wątrobie, obniża produkcję glukozy

• podnosi liczbę i powinowactwo receptorów insulinowych w tkankach

Leki:	Okres półtrwania	Czas działania	Dawka dobowa
I generacja Chlorpropamid, Diabetol	25-42 h 4-9 h	24-60 h 12 h	0,25-0,5 g 1-2 g
II generacja Euclamin, Gibenesse, Diabezidum, Diaprel, Glinormax	10 h 3-4 h 8-12 h	do 24 h 24 h 24 h	0,0025-0,015 g 0,01-0,02 g 0,04-0,2 g
III generacja Amaryl	5 h	24 h	0,001-0,008 g

Interakcje:

Działanie ich osłabiają doustne środki antykoncepcyjne Sulfonylomocznik + alkohol objawy nietolerancji alkoholu

Stosowanie:

cukrzyca dorosłych, gdy dieta i wysiłek fizyczny nie są skuteczne i dobowe zapotrzebowanie na insulinę nie przekracza 30 j.m.

Działania niepożądane:

hipoglikemia reakcja nietolerancji alkoholu wysypki skórne, rumień, świąd niedokrwistość hemolityczna nudności, wymioty

Przeciwwskazania:

cukrzyca typu 1 zakażenia, zabiegi operacyjne alkoholizm ciąża, laktacja choroby nerek i wątroby

1b) Pochodne kwasu karbamoilometylobenzoesowego

Lek: Repaglinid

Stosowanie:

cukrzyca typu 2

Działania niepożądane:

hipoglikemia początkowo przejściowo: nudności, wymioty, zaburzenia widzenia uszkodzenie watroby

Przeciwwskazania:

cukrzyca typu 1 kwasica ketonowa ciąża, laktacja choroby nerek i wątroby

2a) Pochodne biguanidu

Leki:	1 tabl (mg)	Dawka dzienna (mg)
Phenformin Phenformin prolongatum	15 30	45 (15-90) 60 (30-90)
Metformin, Metformax	500 850	1500 (1500-3000) 1700 (850-2250)

Stosowanie:

Wyłącznie w cukrzycy nieinsulinozależnej u dorosłych otyłych

Działania niepożądane:

nudności, wymioty, biegunki, bóle brzucha, metaliczny smak w ustach, uszkodzenia wątroby śpiączka mleczanowa (przedawkowanie lub interakcja z alkoholem)

Przeciwwskazania:

niewydolność oddechowa, niewydolność serca, krążenia zabiegi operacyjne, powikłania cukrzycy alkoholizm marskość i niewydolność wątroby po 65 r. ż.

2b) Inhibitory α-glukozydazy

Leki:

Glucobay, Diastabol

Stosowanie:

cukrzyca typu 1 -jako uzupełnieniefarmakoterapii cukrzyca typu 2

Działania niepożądane:

bóle brzucha, wzdęcia, biegunki nadmierne oddawanie gazów

Przeciwwskazania:

ciąża, okres karmienia dzieci i młodzież do 18 lat zaburzenia trawienia, wchłaniania

3) Tiazolidinodiony

Lek:	Troglitazon

Stosowanie:

cukrzyca typu 2 z wyraźną insulinoopornością i podwyższonym stężeniem insuliny we krwi

Działania niepożądane:

uszkodzenie watroby

Przeciwwskazania:	ciąża, okres karmienia u dzieci

Antykoncepcja i ciąża u kobiet z cukrzycą:

1. antykoncepcja:

-stosowanie metod mechanicznych lub doustnych środków antykoncepcyjnych w małych dawkach

-kontynuacja antykoncepcji do czasu uzyskania odpowiedniego wyrównania metabolicznego

2. postępowanie przed ciążą:

1. rozpoczęcie podawania kwasu foliowego w dawce 400ug dziennie

2. poprawienie kontroli glikemii

docelowe wartości glikemii:

przed posiłkami 3,5-5,5 mmol/l (65-100 mg/dl)

po posiłkach 5-8 mmol/l (90-145 mg/dl)

3.ciąża:

DM w ciąży 0,2 - 0,3 % ciąż

• może się pojawić problem z zajściem w ciążę

• problem z jej donoszeniem- przy niestabilnej cukrzycy wielokrotne poronienia i porody przedwczesne

Ciąża u kobiety chorej na cukrzycę jest ciążą wysokiego ryzyka.

Normoglikemia w czasie koncepcji i okresu embriogenezy

(zmniejszenie ryzyka wad rozwojowych).

ważne jest regularne samodzielne monitorowanie glikemii

docelowe wartości glikemii:

• przed posiłkami 3,5-5,5 mmol/l (65-100 mg/dl)

• po posiłkach 5-8 mmol/l (90-145 mg/dl)

Intensywna insulinoterapia

• prawidłowość rozwoju i wzrostu płodu,

• mniejsze ryzyko pogorszenia się powikłań cukrzycy tj. nefropatii, retinopatii, angiopatii, neuropatii.

• insulinoterapia według modelu wielokrotnych wstrzyknięć, z użyciem wysoko oczyszczonej insuliny ludzkiej

• odżywianie:

• odpowiednie do potrzeb matki i płodu

• częste małe posiłki ułatwiają poprawę kontroli glikemii

• częste wizyty kontrolne (co 1-2 tygodnie)

• odpowiednia edukacja

• systematyczna opieka położnicza:

• badanie USG na początku i w czasie ciąży ( w celu ustalenia wieku ciążowego i wykrycia wad płodu)

• monitorowanie stanu płodu w późniejszym okresie ciąży

• częsta ocena przed rozwiązaniem

Zakończenie ciąży:

• Poród fizjologiczny

• w terminie o ile nie wystąpią zagrożenia położnicze lub cukrzycowe

• drogą naturalną o ile nie wystąpią zagrożenia położnicze lub cukrzycowe

• dobra kontrola glikemii w czasie porodu i po porodzie

• szybki powrót do przedciążowych dawek insuliny po rozwiązaniu

• w razie rozwoju hipoglikemii podczas karmienia piersią zmniejszenie dawki insuliny

• Cięcie cesarskie ze wskazań:

• nadciśnienie tętnicze, gestoza

• stan przedrzucawkowy

• niewspółmierność porodowa,

Cukrzyca ciężarnych.

Gestational Diabetes Mellitus - GDM

GDM ~ 2-11% ciężarnych.

Cukrzyca ciężarnych jest najczęstszym zaburzeniem metabolicznym występującym w ciąży i stanowi zaburzenie tolerancji węglowodanów, które wystąpiło lub zostało rozpoznane po raz pierwszy w czasie aktualnej ciąży i ulegnie zakończeniu wraz z rozwiązaniem ciąży.

Cukrzycę w ciąży można podzielić na:

• cukrzycę pojawiającą się tylko w ciąży (GDM),

• cukrzycę, która wystąpiła przed ciążą (PGDM).

W I trymestrze ciąży zapotrzebowanie na insulinę jest niskie.

• W II trymestrze wzrasta.

• Na początku III trymestru (24-28 t.c.) zapotrzebowanie to staje się bardzo duże. Brak insuliny powoduje wzrost poziomu glukozy we krwi i nadmierne przechodzenie glukozy przez łożysko do krążenia płodowego.

• Po porodzie zapotrzebowanie gwałtownie spada.

Diagnostyka :

• Podczas pierwszej wizyty oznaczamy glukozę na czczo,

• W 24-28 Hbd wykonujemy przesiewowy test obciążenia glukozą (50g.) niezależnie od posiłku i odczyt z krwi po 1 godzinie,

• Jeżeli w/w test wykaże wartości od 140 do 180mg% to wykonujemy test diagnostyczny wg WHO z 75g glukozy

• Oznaczenie poziomu glukozy w moczu,

• Obecność ciał ketonowych w moczu

Postępowanie:

• dieta cukrzycowa i/lub insulinoterapia,

• system stałej kontroli poziomu glukozy we krwi,

Zakończenie ciąży

• poród fizjologiczny

• cięcie cesarskie

• niewspółmierność porodowa

• makrosomia płodu

• inne wskazania.

Jajniki

• estrogeny

• progesteron

ESTROGENY:

• 17β- estradiol, estron, estriol

• dojrzewanie płciowe dziewcząt (rozwój i wzrost wewnętrznych narządów płciowych: macicy, pochwy, jajowodów, rozwój warg sromowych większych i mniejszych; pojawienie się popędu płciowego)

• zatrzymanie w organizmie wody i substancji mineralnych

• regeneracja i rozrost błony śluzowej macicy

• ↑ pobudliwości macicy

• ↑ perystaltyki jajowodów

• rozwój gruczołów sutkowych, rozwój pęcherzyków i przewodów mlecznych

• ↑ zawartości wody w skórze, osłabienie czynności gruczołów łojowych

• ↓ cholesterolu całkowitego, LDL, ↑ HDL

PROGESTERON

• wytwarzany przez ciałko żółte, a w ciąży także przez łożysko

• ↑ukrwienia endometrium, zmiany sekrecyjne błony śluzowej macicy

• powoduje zagnieżdżenie zapłodnionego jaja w macicy i utrzymanie ciąży

• wzrost pH w pochwie ( łatwiej o infekcje)

• hamuje czynność skurczową macicy i jajowodów ↓ wrażliwości na oksytocynę

• hamuje uwalnianie LH przez przysadkę ( ważne w doustnych środkach antykoncepcyjnych hamuje to owulację)

• ma działanie depresyjne na oun

PROGESTAGENY (GESTAGENY) = syntetyczne pochodne progesteronu

Jądra

• androgeny

• testosteron - wytwarzany głównie przez komórki Leydiga, nieznaczne ilości powstają w nadnerczach

• odpowiedzialny za rozwój cech płciowych u mężczyzn,

• nasila spermatogenezę,

• posiada działanie anaboliczne (synteza białek)

• nasila wchłanianie zwrotne sodu (i wody) zwiększa ukrwienie skóry

• wywiera działanie ośrodkowe nasilając aktywność i agresywność

Stosowanie:

• niedorozwój płciowy i opóźnione zstępowanie jąder,

• wyniszczenie organizmu, trudno gojące się złamania kości, oparzenia, niedokrwistość (częściej od testosteronu stosowane są syntetyczne steroidy anaboliczne np. metandienon)

• u kobiet - w nieoperacyjnych rakach sutka i macicy oraz przerzutach tych nowotworów

• steroidy anaboliczne często nadużywane są przez sportowców, ponieważ oprócz działania dopingującego, powodują przerost masy mięśniowej

Leki:

Testosteron propionicum, Testosteron prolongatum Metylotestosteron (Mesteron) steroidy anaboliczne: oksymetolon (Anapolon); metandienon (Metanabol)

ANTYKONCEPCJA

Świadome działanie, mające na celu zapobieganie niepożądanej ciąży, a jednocześnie umożliwiające człowiekowi podjecie niezawisłej decyzji o posiadaniu potomstwa (definicja WHO)

Historia antykoncepcji

• W kulturach prymitywnych wykorzystywano magię, obyczajowość danej kultury,

• W Indiach buddyści stosowali metodę vajroli mudra polegającą na świadomym zamykaniu jajowodów,

• Starożytny Rzym, Egipt- kobiety zakładają do pochwy korki z korzeni, materiału, ziół, odchodów słoni i krokodyla,

• Oceania—okłady z pająków, zatykania pochwy algami i wodorostami

• Rzym- westalkom zakładano do macic kamienie szlachetne,

Stosowano prezerwatywy z jelit zwierząt i pęcherzy rybich.

• Średniowiecze- kobiety miały jeść żywe osy a mężczyźni pić wywary z jąder muła

• Indianie Ameryki Południowej są, dzięki naparom z ziół (o działaniu hormonalnym) prekursorami dzisiejszej terapii hormonalnej

• 1897r Bard i Prenant stwierdzili, ze w ciąży nie występuje owulacja,

• kilka lat później Herman i Stein ustalili ze za ten efekt odpowiedzialny jest progesteron,

• 1936r -Kurzrok -wywołuje niepłodność samymi estrogenami,

• 1960r pierwsza tabletka antykoncepcyjna Envoid 10 została zarejestrowana w USA

wskaźnik Pearla

= ilość nieplanowanych ciąż w ciągu roku na 100 regularnie współżyjących par stosujących daną metodę antykoncepcji

		ilość ciąż x 12 x 100
wskaźnik zawodności Pearl'a (R)	=
		ilość cykli

Skuteczność różnych metod antkoncepcyjnych

wg. wskaźnika Pearl'a

metoda antykoncepcyjna		wskaźnik Pearl'a (R)
bez antykoncepcji		60-80
kalendarzyk małżeński		20-24
metoda termiczna		4-17,3
metoda obserwacji śluzu szyjkowego (Billingsów)		0,9-12
stosunek przerywany		15-28
prezerwatywa		5-8
błona dopochwowa		2,5-3,5
kapturek naszyjkowy		6-8
metody chemiczne dopochwowe		0,8-8
wkładka wewnątrzmaciczna		1,2-3
doustne tabletki jednofazowe		0,0-0,12
doustne tabletki trójfazowe		0,0-0,54
tabletka gestagenna		1-4
progestageny o przedłużonym działaniu		5-6
antykoncepcja postkoitalna		0,4-2,4
sterylizacja
- kobiety		0,0-0,5
- mężczyźni		0,0-0,15

Działanie środków antykoncepcyjnych polega na:

1. zniesieniu jajeczkowania przez zahamowanie wydzielania gonadotropin

2. zmianie konsystencji śluzu szyjkowego

3. zmianie błony śluzowej macicy co uniemożliwia zagnieżdżenie się blastocysty

4. zaburzeniu perystaltyki jajowodów

5. utracie przez plemniki zdolności do kapacytacji- tj. do produkcji akrolizyny (enzymu odpowiedzialnego za rozpuszczenie otoczki komórki jajowej)

Antykoncepcje hormonalną można podzielić na trzy grupy:

1. złożone preparaty doustne (OC-oral contraceptive)

metoda jednofazowa

tabletki o stałym składzie estrogenu i gestagenu

21 tabletek

metoda dwufazowa

stosunek estrogenów do gestagenów jest zmienny

21 tabletek

metoda trójfazowa

stosunek estrogenów do gestagenów - zmienny,

2 środki oparte na samych progestagenach

minitabletka gestagenna (mini pill)

progestageny o przedłużonym działaniu:

implanty

iniekcje

wkładka wewnątrzmaciczna zawierająca progestagen

3. antykoncepcja po stosunku (awaryjna, post-coital contraceptive)

Kryteria doboru antykoncepcji hormonalnej:

• badanie ginekologiczne

• badanie cytologiczne

• ocena ogólnego stanu kobiety (ciśnienie, masa ciała, badania laboratoryjne)

• ocena czynności wątroby i układu krzepnięcia

• profil lipidowy

Środki estrogenowo-progestagenowe:

są to syntetyczne związki steroidowe, zawierające ethynyloestradiol (EE) w dawce 20-50 mcg/tabletkę oraz progestageny.

Czynniki ryzyka

palenie papierosów (szczególnie u kobiet powyżej 35 r. ż.) nadciśnienie, otyłość cukrzyca, żylaki kończyn choroby zapalne jelita grubego długotrwale unieruchomienie oligomenorrhoea lub ameorrhoea padaczka stwardnienie rozsiane przewlekle zapalenie nerek

Bezwzględne przeciwwskazania

ciąża, okres karmienia nadciśnienie choroby wątroby rak sutka nowotwory narządu rodnego migrena porfiria żołtaczka cholestatyczna niezdiagnozowane krwawienia z narządu rodnego

NALEŻY PAMIĘTAĆ

• wiele leków wchodzi w interakcje z doustnymi środkami antykoncepcyjnymi: m. in. leki przeciwpadaczkowe zmniejszają aktywność doustnych środków antykoncepcyjnych

Działania niepożądane

nudności wymioty bóle głowy obfite miesiączki przyrost masy ciała zmiana popędu płciowego nadciśnienie zmiany skórne zaburzenia czynności wątroby skąpe miesiączki ameorrhoea

Korzyści antykoncepcji hormonalnej:

Wysoka skuteczność Hamuje zaburzenia związane z cyklem miesięcznym Miesiączki niebolesne Profilaktyka raka trzonu macicy i jajnika

Preparaty:

Cilest Femoden Gravistat Harmonet Logest Marvelon Mercilon Minulet Novynette Restovar Regulon Rigevidon Stediril TriNovum Trinordiol 21 Triquilar Trisiston

etynyloestradiol + norgestymat etynyloestradiol + gestoden etynyloestradiol + levonorgestrel etynyloestradiol + gestoden etynyloestradiol + gestoden etynyloestradiol + dezogestrel etynyloestradiol + dezogestrel etynyloestradiol + gestoden etynyloestradiol + dezogestrel etynyloestradiol + lynestrenol etynyloestradiol + dezogestrel etynyloestradiol + levonorgestrel etynyloestradiol + levonorgestrel etynyloestradiol + noretysteronu etynyloestradiol + levonorgestrel etynyloestradiol + levonorgestrel etynyloestradiol + levonorgestrel

Opóźnienie w pobraniu tabletki ≥ 12godzin

→ kolejne 7 dni ryzyko zajścia w ciążę

ANTYKONCEPCJA JEDYNIE GESTAGENNA:

Zalecana:

u kobiet starszych u kobiet palących w przypadku migreny nadciśnienia cukrzycy hipercholesterolemii w okresie karmienia piersią mniejsza skuteczność niż preparatów estrogenowo-progestagenowych

Przeciwwskazania:

ciąża, choroba zakrzepowo- zatorowa rak sutka, narządu rodnego choroby wątroby stany depresyjne

Działania niepożądane

przyrost masy ciała utrata libido, suchość pochwy zmiany skórne depresja

Drogi podania

stosowane w sposób ciągły preparaty po stosunku (D- norgestrel nie należy stosować go częściej niż 4-7 razy w czasie cyklu) okresowe iniekcje gestagenów

Preparaty

Depo-provera Microval Neogest Norgeston Postinor

Mini - tabletka gestagenna ( mini pill )

• zawiera minimalną dawkę progestagenów, najczęściej lewonorgestrelu

(30 mcg/tabl).

• działanie jej polega głównie na: zwiększeniu gęstości śluzu szyjkowego, utracie zdolności do kapacytacji przez plemniki , zmianach w endometrium

• tabletkę gestagenną należy przyjmować codziennie w 28-dniowym cyklu, o stałej porze

Opóźnienie w pobraniu tabletki ≥ 3 godziny

→ tabletka opuszczona , ryzyko zajścia w ciążę

Przeciwwskazania:

ciąża, wcześniejsza ciąża pozamaciczna niezdiagnozowane krwawienia z narządu rodnego choroby naczyń wrodzone zaburzenia lipidowe zółtaczka cholestatyczna, gruczolak wątroby

Działania niepożądane

nieregularne krwawienia miesiączkowe, plamienia i krwawienia międzymiesięczne. wzrost ryzyka wystąpienia torbieli czynnościowych jajnika

Zalety

nie hamuje laktacji daje szybki powrót płodności jest dobrze tolerowany nie wpływa na ryzyko powstawania chorób zatorowo-zakrzepowych, nie powoduje zaburzeń metobolicznych

Injekcje progestagenów

• metoda bardzo skuteczna

• szczególnie korzystna u kobiet z chorobami psychicznymi, z wahaniami nastroju oraz w padaczce.

• najczęściej stosowanym preparatem jest octan medroksyprogesteronu (Depo Provera) w dawce 150 mg, podawany domięśniowo co 12 tygodni, pierwszorazowo do 5 dnia cyklu miesięcznego.

• w wyniku działania ośrodkowego hamuje uwalnianie FSH i LH,

nie dopuszczając do owulacji.

• działa także na wzrost gęstości śluzu szyjkowego,

• prowadzi do zaburzenia kapacytacji plemników.

• powoduje zmiany w endometrium (często dochodzi do jego zaniku).

Działania niepożądane

U kobiet stosujących tę metodę mogą wystąpić objawy niedoboru estrogenów, charakteryzujące się : zmęczeniem, depresją, obniżeniem libido, a nawet uderzeniami gorąca czy nadmiernym poceniem się Wysoki poziom progesteronu może dawać wzdęcia, bóle głowy, bolesność sutków, trądzik. Często dochodzi do zatrzymania krwawień miesięcznych. Wzrasta częstość występowania osteoporozy.

Implanty hormonalne

• wszczepiane podskórnie na przedniej powierzchni przedramienia lub górnej części ramienia. raz na 5-7 lat (6 sztuk jednorazowo) wielkości zapałki,

• z nich uwalniany jest do krwiobiegu lewonorgestrel; początkowo w dawce 80 mcg/dobę, po roku 60 mcg/dobę

• działanie: wzrost gęstości śluzu szyjkowego, utrudniona kapacytacja, zmiany pseudodoczesnowe w endometrium), hamowanie owulacji

• implanty nie wpływają na metabolizm, układ krzepnięcia ani nadciśnienie

ANTYKONCEPCJA PO STOSUNKU = antykoncepcja postkoitalna,

ang. postcoital contraception

“Morning after pill” (tabletka następnego dnia):

• zawiera duże dawki lewonorgestrelu (0,6 - 0,75 mg)

• stosowanie: 1 tabletkę preparatu Postinor bezpośrednio po stosunku,

(maksymalnie do 72 godz.)

• przyspiesza transformację sekrecyjną endometrium i zapobiega implantacji.

• lewonorgestrel (Postinor - Gedeon Richter) można stosować jedynie 4 razy w ciągu jednego cyklu miesięcznego, stosowany częściej powoduje zaburzenia miesiączkowania, krwawienia i plamienia międzymiesiączkowe.

Mifepriston (RU 486).

• “francuska pigułka poronna”

• wynaleziona przez prof. E.E. Beaulieu

• Mifepriston w dawce 4 - 10 mg/kg masy ciała ma działanie gestagenne, natomiast w dawce powyżej 10 mg/kg masy ciała ujawnia się jego działanie antygestagenne i jest on wówczas antyprogesteronem - powoduje obumieranie zarodka.

• poronienie występujące na skutek tego działania ma przebieg identyczny z całkowitym poronieniem samoistnym.

• czas możliwego stosowania mifepristonu regulują normy prawne, np. we Francji podaje się go do 48 dni, a w Wielkiej Brytanii do 63 dnia ciąży


Założenie wkładki wewnatrzmacicznej (spirali).

• zakładana do 6 dni po owulacji

• jony miedzi zawarte we wkładce działają toksycznie na blastocystę, powodują jej obumarcie, a skurcze macicy i krwawienie pomagają w jej wypłukaniu poza narząd rodny.

Hormonalna terapia zastępcza:

Rodzaje HTZ:

1.hormonalna terapia zastępcza ciągła ( po usunięciu macicy) 2. terapia sekwencyjna- ciągła stale estrogeny, przerwy w progestagenach 3.terapia sekwencyjna: cyklicznie estrogeny i progestageny

Przeciwwskazania:

niezdiagnozowane krwawienia z dróg rodnych czynna choroba zatorowo-zakrzepowa nowotwory

Działania niepożądane

rozrost endometrium ( 30%) polipy ok. 2 %

Kora nadnerczy:

glikokortykosteroidy

mineralokortykosteroidy

hormony płciowe

Glikokortykosteroidy

wpływ na gospodarkę węglowodanową:	↑stężenia glukozy we krwi ↑ glukoneogenezy ↑ syntezy glikogenu
wpływ na procesy metaboliczne:	↓ syntezy białek ↑ katabolizmu białek ↑ lipolitycznego działanie glukagonu ↑ odkładania tłuszczu
wpływ na gospodarkę wodno-elektrolitową:	zatrzymanie sodu i wody ↑ utraty potasu
wpływ na układ krwiotwórczy:	↑ wytwarzanie krwinek czerwonych, płytkowych i białych obojętnochłonnych ↓ wytwarzanie pozostałych rodzajów krwinek białych
działanie przeciwzapalne i immunosupresyjne!

Leki:

Hydrokortyzon Kortyzon Prednizon Prednizolon Metyloprednizolon Triamcinolon Parametazon Deksametazon Betametazon

Podział glikokortykosteroidów ze względu na czas działania:

krótkodziałające (do 12 godzin)	hydrokortyzon
umiarkowanie długodziałające (12-36 godzin)	prednizolon, prednizon, triamcinolon
długodziałające (ponad 36 godzin)	deksametazon, betametazon

Drogi podania:

• dożylnie (zwłaszcza w stanach zagrożenia życia, chorym nieprzytomnym)

• domięśniowo

• doustnie

• drogą wziewną

• dostawowo

• przezskórnie

• dospojówkowo

• donosowo

Wskazania:

pierwotna niedoczynność nadnerczy schorzenia reumatyczne, kolagenoza, sarkoidoza, pęcherzyca, nerczyca, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, schorzenia alergiczne (astma oskrzelowa, obrzęk naczynioruchowy) schorzenia hematologiczne (ostre białaczki limfatyczne, plamica trombocytopeniczna, niedokrwistość hemolityczna) stany zapalne w dermatologii stany zapalne w okulistyce niektóre postacie wstrząsu (wstrząs anafilaktyczny, toksyczny) immunosupresja transplantacyjna (przeszczepy skóry nerek itp.)

Przeciwwskazania:

przerost nadnerczy, gruczolaki nadnerczy, choroby zakaźne, cukrzyca, choroba nadciśnieniowa, choroba wrzodowa, psychozy, osteoporoza, stany zakrzepowe, ciąża, jaskra, zaćma, zarostowe zapalenie naczyń, choroba Buergera,

Powikłania długotrwałej kortykoterapii:

zanik nadnerczy zmniejszenie odporności na zakażenia uogólnione zakażenie bakteryje, wirusowe lub grzybicze osteoporoza nadciśnienie tętnicze zaostrzenie choroby wrzodowej jaskra, zaćma

Kortykosteroidy podawane dożylnie:

Betametazon (Betnesol, Celestone) Deksametazon (Dexaven) Hydrokortyzon (Hydrocortisonum solubile) Prednizolon (Fenicort)

Kortykosteroidy podawane domięśniowo:

Betametazon (Betnesol, Celestone, Diprophos) Deksametazon (Dexaven) Hydrokortyzon (Hydrocortisonum solubile) Metylprednisolon (Depo-Medrol, Solu-Medrol) Prednizolon (Fenicort) Triamcinolon (Porcortolon)




23

---