1. Główne przyczyny zgonów płodów i noworodków

1. Poniżej 1 roku życia:

• Okres okołoporodowy (wewnątrzmaciczne opóźnienie rozwoju/niska masa urodzeniowa; zespół zaburzeń oddechowych; niedotlenienie wewnątrzmaciczne/zamartwica okołoporodowa; uraz porodowy; inne

• Wady wrodzone

• Zespół nagłej śmierci niemowlęcia

• Zapalenie płuc

• Zaburzenia żołądkowo - jelitowe

2. Zespół niedotlenienia - pojęcie, przyczyna, zmiany morfologiczne na sekcji

Zespół niedotlenienia:

• Są to zmiany biochemiczne zachodzące we krwi, tkankach i narządach (kwasica oddechowa i metaboliczna) na skutek krótkotrwałego bądź przewlekłego niedoboru tlenu w okresie ciąży, porodu lub po porodzie

• Objawy kliniczne uszkodzenia centralnego układu nerwowego oraz objawy kliniczne uszkodzenia układu oddechowego i układ krążenia określa się terminem zespołu niedotlenienia

• Stanowi przyczynę > 50% zgonów płodów i noworodków

• niedotlenienie ostre - w czasie porodu

• niedotlenienie przewlekłe - następstwo nieprawidłowego przebiegu ciąży

• niedotlenienie wywołuje zmiany w całym ustroju, chociaż uszkadza układy wybiórczo:

• CUN

• Ukł. krążenia

• Ukł. oddechowy

• Narządy wewnętrzne /gł. wątrobę i nadnercza/

• Objawy anatomopatologiczne zespołu niedotlenienia uzależnione są od:

• czasu niedotlenienia

• stopnia niedotlenienia

- stopnia dojrzałości noworodka

• ostre niedotlenienie - prawie żadnych zmian na sekcji

Przyczyny niedotlenienia płodu: zaburzenia w krążeniu pępowinowym - ucisk na pępowinę, węzły na pępowinie niewydolność łożyska: zatrucie ciążowe nadciśnienie tętnicze przenoszenie cukrzyca i stan przedcukrzycowy starszy wiek pierworódek dysfunkcja macicy przedwczesne odklejenie łożyska /manifestuje się krwawieniami/ choroby i zaburzenia u matki nie charakterystyczne dla ciężarnych: stan wstrząsu u matki niewydolność krążenia i/lub oddychania niedokrwistość kwasica skrajna hiperwentylacja inne stany zagrożenia życia płodu: stany wstrząsu płodu zakażenia wewnątrzmaciczne choroba hemolityczna wady rozwojowe

Przyczyny niedotlenienia noworodka: pierwotne: uszkodzenie ośrodka oddechowego /krwawienie wewnątrzmaciczne, działanie l.p/bólowych, znieczulających/ niedojrzałość i nieprawidłowości rozwojowe ukł. nerwowego, oddechowego, krążenia przeszkody mechaniczne w drogach oddechowych /wody płodowe, smółka/ odma samoistna opłucnowa i śródpiersiowa niedokrwistość spowodowana wykrwawieniem /w czasie porodu/ wtórne: ch. hemolityczna noworodków zakażenia wewnątrzmaciczne /lub nabyte w czasie porodu lub po porodzie/ choroby uwarunkowane genetycznie - niedokrwistość, żółtaczki, trisomie

Zmiany morfologiczne stwierdzane na sekcji (przewlekłe niedotlenienie):

1. Uszkodzenia CUN

• ogniska martwicy i wylewy krwawe w mózgu

• drobne ogniska krwotoczne, wybroczyny, aż do dużego krwotoku śródmózgowego - wylew krwi do komór bocznych mózgu

• przekrwienie i obrzęk mózgu /opon, krwinkotoki podpajęczynówkowe/

• Uszkodzenia ukł. krążenia

• duże, poszerzone serce

• cechy zastoju na obwodzie i w płucach

• wybroczyny pod nasierdziem, opłucną, torebką grasicy /niedotlenienie => uszkodzenie naczyń => wzmożona przepuszczalność/

• Uszkodzenia ukł. oddechowego

• krwinki w płucach

• przekrwienie płuc

• niedodma

• błony szkliste w świetle pęcherzyków

• obrzęk płuc /tkanki śródmiąższowej/

• zmiany zapalne

• Uszkodzenia narządów wewnętrznych

1. Wątroby

• przekrwienie

• obrzęk

• ogniska martwicy

• stłuszczenie

• wybroczyny pod torebką wątroby

2. Nadnerczy

• przekrwienie

• wylewy krwi

• ogniska martwicy

3. Uraz wewnątrzczaszkowy - przyczyny i zmiany morfologiczne

• Są to objawy kliniczne uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego

• Jest to uraz biochemiczny

• Układ nerwowy jest najbardziej wrażliwy na niedobór tlenu (hipoksję) i nadmiar dwutlenku węgla (hiperkapnię)

• Występuje najpierw pobudzenie(bo podrażnienie kom), a następnie zahamowanie funkcji CUN (bo spadek wrażliwości i porażenie komórek)

Przyczyny takie same jak przy zespole niedotlenienia

Zmiany morfologiczne:

• Dominują zmiany uszkodzenia cun od drobnych ognisk krwotocznych do groźnych krwotoków śródmózgowych z przebiciem do komór (haemocephalus internus);

• Często ze zmianami w cun współistnieją wylewy krwawe w nadnerczach

Czynniki sprzyjające powstawaniu krwotoków: niedojrzałość układu naczyniowego - łatwo pękają (najczęściej pęka żyła końcowa); niedojrzałość tkanki nerwowej mózgu (grube pokłady komórek przykomorowej macierzy - brak podparcia dla naczyń); duża zawartość wody i lipidów

4. Etiopatogeneza i patofizjologia zespołu zaburzeń oddychania u noworodków

Zespół zaburzeń oddychania noworodka zwany dawniej zespołem błon szklistych, na który składają się: niedodma, przekrwienie, błony szkliste zespół objawów występujący u niedojrzałych noworodków związany z niedojrzałości płuc, niedoborem endogennego surfaktantu, którym ponadto towarzyszy niedojrzałość układu krążenia występuje u 90% noworodków urodzonych przed 25 tygodniem ciąży i tylko u 0,1% urodzonych po 36 tygodniu ciąży

• Czynniki ryzyka: wcześniactwo, cukrzyca u matki, oziębienie, płeć męska, niedotlenienie, cięcie cesarskie

Etiopatogeneza: mała aktywność enzymatyczna u wcześniaków oraz brak podziałów komórkowych nabłonka pęcherzyków płucnych doprowadza do spadku liczby pneumocytów typu II -> co doprowadza do spadku syntezy surfaktantu -> z kolei niedobór surfaktantu skutkuje rozwojem niedodmy (zapadania się światła pęcherzyków płucnych) wywołującej hipowentylację doprowadzającą do rozwoju niedotlenienia i kwasicy -> ten ostatni proces wywołuje uszkodzenie pneumocytów, powoduje pojawienie się wysięków w świetle pęcherzyka płucnego oraz pojawienie się przecieku pomiędzy krążeniem płucnym i systemowym -> brak surfaktantu w płucach noworodka uniemożliwia podjęcie samodzielnej czynności oddechowej i skutecznie uniemożliwia wymianę gazową.

5. Zespół zaburzeń oddychania/ciężka niedomoga oddechowa noworodków (patogeneza, histoklinika, powikłania)

Patogeneza: j.w.

Histoklinika:

Objawy kliniczne:

• przyspieszenie oddechu z zaangażowaniem dodatkowych mięśni oddechowych /wciąganie klatki/

• stękanie wydechowe

• osłabienie szmeru oddechowego

• zaburzenia w krążeniu - ciche tony i sinica

• poruszanie skrzydełkami nosa, opadnięcie żuchwy

• wciąganie żeber i mostka

• w Rtg rysunek ziarnisto-siateczkowy płuc

• zgon w ciągu 72h

Zmiany makroskopowe:

- Płuca - spoiste, ciężkie, ciemnoczerwone, na przekroju krwiste, wilgotne - splenisatio; (próba wodna płucna - ujemna - czyli toną)

- Opłucna - gładka, lśniąca, odciski żeber, ogniska krwotoczne przeświecają przez opłucną;

- Mózg - krwinkotoki i krwotoki, zwłaszcza gdy krwotoki płucne;

- Wątroba - zwyrodnienie tłuszczowe, zakrzepica śródnaczyniowa zwłaszcza sinusoidów;

- Serce - mięsień wiotki, poszerzenie komór

Zmiany mikroskopowe:

- Płuca - przekrwienie, niedodma, błony szkliste, ogniska rozedmy zastępczej, krwinkotoki do pęcherzyków i tkanki śródmiąższowej, oznaki zakrzepicy śródnaczyniowej

- Wątroba - stłuszczenie hepatocytów, zakrzepica śródnaczyniowa

- Nerki - martwica nabłonka kanalików I rzędu, oznaki DIC, krwinkotoki śródmiąższowe

Powikłania:

1. Dysplazja oskrzelowo-płucna

2. Zwłóknienie pozasoczewkowate /retinopatia wcześniaków; ch. Terry'ego/

3. Przetrwały przewód tętniczy

4. Martwicze zapalenie jelit

1 i 2 spowodowane są długotrwałą hiperoksja

3 i 4 związane z niedotlenieniem i kwasicą

Dysplazja oskrzelowo-płucna

• Przewlekła choroba u niemowląt /zwykle < 1500g utrzymywanych w respiratorze w wysokim ciśnieniu tlenu/, która wymaga kontynuowania tlenoterapii po 28 dniu życia

• Zespół zaburzeń oddychania może trwać powyżej 6 miesięcy

• Dysplazja oskrzelowo-płucna może wystąpić również u noworodków donoszonych, u których wystąpiła ostra niewydolność płuc np. aspiracja smółki lub zapalenie płuc

• W dzieciństwie istnieje ryzyko zachorowania na:

- astmę oskrzelową

- wirusowe zapalenie oskrzelików z martwica

- niebezpieczeństwo niewydolności PK serca

Morfologia dysplazji oskrzelowo-płucnej:

- mikroskopowo:

* rozlane uszkodzenia komórek śródbłonka naczyń włosowatych pęcherzyków płucnych

* z następowym przesiękiem

* śródmiąższowym obrzękiem

* pogrubieniem przegród międzypęcherzykowych

* śródmiąższowym i okołooskrzelowym włóknieniem

* dodatkowo: hiperplazja i płaskonabłonkowa metaplazja nabłonka oskrzeli i oskrzelików wraz z obszarami niedodmy i rozedmy

Zwłóknienie pozasoczewkowate /retinopatia wcześniaków; ch. Terry'ego/

obustronna zmiana występująca u wcześniaków trzymanych w inkubatorach z wysokim ciśnieniem tlenu, prowadzi to do:

- skurczu naczyń siatkówki

- zniszczenia komórek śródbłonka naczyń siatkówki

- z następowym obrzękiem tkanek

- i obliteracją naczyń siatkówki

- hiperoksja hamuje syntezę śródbłonkowego czynnika wzrostu VEGF w niedojrzałych naczyniach siatkówki. Obniżenie poziomu VEGF wywołuje apoptozę komórek śródbłonka

• gdy noworodek zaczyna na powrót oddychać normalnym powietrzem następuje wzrost VEGF i w następstwie proliferacji naczyń w siatkówce, które ujawnia się w 5-10 tyg. po opuszczeniu inkubatora => może dojść do bliznowacenia i odklejenia siatkówki

• aktywna faza choroby zaczyna się zwykle między 10 a 28 dniem życia - po okresie skurczu naczynia siatkówki ulegają poszerzeniu i skręceniu

• po zaprzestaniu tlenoterapii w ogniska uszkodzenia siatkówki przez niedotlenienie dochodzi do neowaskularyzacji /obserwuje się krwinkotoki i włóknienie/

• w miarę postępu choroby - siatkówka z nowo utworzonymi naczyniami i tkanką włóknistą oddzielają się i przesuwają do przodu (do przestrzeni poza soczewką - zwłóknienie pozasoczewkowate)

• proces chorobowy może być przerwany na różnym etapie włóknienia i oddzielenia siatkówki

• retinopatia może ustąpić samoistnie

• aby zapobiec odklejeniu siatkówki może być niezbędna krioterapia

• w zależności od stopnia waskularyzacji i regresji zmian może wystąpić krótkowzroczność lub ślepota /przy odklejeniu siatkówki/

Martwicze zapalenie jelit NEC:

• Występuje u wcześniaków i wiąże się z wysoką śmiertelnością.

• Niedotlenienie - jest czynnikiem pierwotnym i może być efektem uogólnionej hipoperfuzji lub selektywnego ograniczonego przepływu przez jelito, spowodowanego skierowaniem utlenowanej krwi do do ważnych ośrodków, np. mózgu.

• Uszkodzenie śluzówki niedojrzałego jelita może być: kolonizacja bakteryjna pęcherzyka żółciowego i sztuczne karmienie (niedokrwienie połączone z zakażeniem).

• Obraz kliniczny - na początku : krwawe biegunki i powiększenie obwodu brzucha (wzdęcia), wymioty, do niewydolności krążenia.

• Radiologicznie - obecność gazu w zmienionym chorobowo odcinku jelita (odma jelitowa).

• Niedokrwienie prowadzi do zawału i martwicy jelita.

• Zakażenie martwiczej tkanki powoduje rozwój zgorzeli gazowej, posocznicy i wstrząsu z porażenną niedrożnością jelit.

• Martwicze zapalenie jelit - obejmuje końcowy odcinek jelita krętego, kątnicę i okrężnicę wstępującą (może nastąpić w każdym odcinku jelita cienkiego i grubego)

• Zajęte jelito jest: rozszerzone, przekrwione i kruche, a w zaawansowanych przypadkach - zgorzelinowe; ściana pogrubiała z powodu przekrwienia;

• W powikłanych przypadkach - zapalenie otrzewnej

Mikroskopowo - śluzówkowa i śródścienna martwica rozpływna, owrzodzenia, cechy kolonizacji bakteryjnej oraz podśluzówkowe pęcherze gazu.

• Zmiany naprawcze - ziarninowanie i włóknienie, można zaobserwować w krótkim czasie po wystąpieniu ostrego epizodu.

• U noworodków, które przeżyły ostry epizod NEC, obserwuje się przewężenia wtórne do włóknienia w przebiegu procesów naprawy.

6. Zespół nagłej śmierci dzieci - podaj histoklinikę i czynniki ryzyka ze strony matki i dziecka

Nagłą śmiercią - określamy nieoczekiwane zgony z przyczyn naturalnych, o bardzo szybkim przebiegu, u osób pozornie zdrowych lub chorujących tylko przez krótki czas (kilka godzin do 2 dni)

• Zgon niemowlęcia występuje najczęściej w czasie snu ”zgon w kołysce”, „zgon w łóżeczku”

• Śmierć występuje w większości przypadków spokojnie i niespostrzeżenie

• Nagłe zgony wg Mullera występują najczęściej:

1. zgon wśród pełnego zdrowia w następstwie nagłego zatrzymania krążenia i oddychania

2. zgon w łóżeczku bez poprzedzających, uchwytnych zmian chorobowych

3. zgon dziecka, u którego na 1-2 dni przed zejściem śmiertelnym wystąpiły słabo zaznaczone i nie charakterystyczne objawy chorobowe - najczęściej ze strony układu oddechowego

4. zgon dziecka po krótkotrwałej, często kilkugodzinnej chorobie, zwykle przebiegającej z podwyższoną temperaturą, drgawkami i utratą przytomności

1 i 2 zawsze sekcja sądowo-lekarska

Epidemiologia

• w krajach rozwiniętych stanowi najwyższą przyczynę umieralności niemowląt

• ok. 90% zdarza się w pierwszych 6 miesiącach życia /zwykle między 2-4 miesiącem/

• częściej w chłodnej porze roku (jesień, zima - od listopada do marca)

• najczęściej rano - między 4 a 8 godziną

Czynniki ryzyka ze strony dziecka niska masa urodzeniowa wcześniactwo /niedojrzałość CUN, szczególnie termoregulacji/ płeć męska z ciąży bliźniaczej ZNSD u rodzeństwa choroba zwykle przewodu pokarmowego w ciągu poprzednich 2 tygodni uprzednio przebyte zdarzenie zagrażające życiu (bezdech z sinicą i zwiotczenie mięśni)

Czynniki ryzyka ze strony matki palenie papierosów /palenie w ciąży i bierne palenie po urodzeniu/ wiek matki poniżej 20r.ż. nadużywanie leków narkotyki niski poziom wykształcenia i socjalny ryzyko ZNSD jest większe u matek niezamężnych

Zmiany patologiczne charakteryzujące zespół:

- makroskopowo:

• wybroczyny w opłucnej, osierdziu i torebce grasicy/charakterystyczne dla niedotlenienia, uduszenia się/

• ostre zakażenie ucha środkowego

• lub ostre zakażenie dróg oddechowych o łagodnym przebiegu, często z krwotocznym obrzękiem płuc, z owrzodzeniami lub ogniskami martwicy strun głosowych - o nieznanym tle patogenetycznym

• degranulacja komórek tucznych jako oznaka odczynu anafilaktycznego

- mikroskopowo /bad.mikroskopowe wykazują subtelne różnice/:

• rozpad lipidów w tkance mózgowej

• rozpad włókien glejowych w pniu mózgu

• rozpad układu chromochłonnego nadnerczy

• przetrwanie lub opóźnienie zaniku tkanki tłuszczowej brunatnej /pozostaje na plecach między łopatkami, na karku/

• pozaszpikowe ogniska erytropoezy (15-20% przypadków)

• rozstrzeń serca, najczęściej całego

• przerost błony mięśniowej drobnych tętniczek płuc z przerostem ściany prawego serca

• zwolnienie wzrostu

• demielinizacja włókien nerwowych w moście i rdzeniu przedłużonym

• przekrwienie

• powyższe zmiany są wykładnikami przewlekłego, nawracającego niedotlenienia i występują u niemowląt także w przypadkach przewlekłej hipoksji z innych przyczyn

• u 50% dzieci umierających z oznakami ZNSD stwierdza się niedostateczną wentylację płuc podczas snu, z następowym niedotlenieniem (bezdech)

• szczegółowe badania pośmiertne nie dają jednoznacznej odpowiedzi co do przyczyny nagłego zgonu

7. Choroba hemolityczna noworodków

• Jest spowodowana przez pochodzące od matki przeciwciała /niezgodność serologiczna, głównie czynnika RhD/, które przeniknęły do płodu przez łożysko

• Pierwszy kontakt z Rh+ wywołuje odpowiedź przeciwciał IgM, które nie przechodzą przez łożysko /więc nie wywołują choroby w pierwszej ciąży/

• Dopiero 2 i 3 kontakt /w czasie następnych ciąż/ wywołuje odpowiedź przeciwciał IgG, które przechodzą przez łożysko wywołując objawy choroby

• Przeciwciała te łączą się z czerwonymi krwinkami płodu /opłaszczają je/ i powodują hemolizę

• Hemoliza jest podstawowym procesem patologicznym

Objawy choroby zależą od:

• stopnia hemolizy

• dojrzałości narządów płodu

• wydolności pozaszpikowej hemopoezy w wątrobie i śledzionie

• Hemoliza:

• zwiększa w skutek uwalniania histaminy przepuszczalność naczyń włosowatych

• powoduje hiperbilirubinemię

• powoduje niedokrwistość co pobudza szpik kostny do odnowy - powstają ogniska krwiotwórcze /wątroba, śledziona/

• we krwi pojawiają się niedojrzałe erytrocyty /erytroblasty, retikulocyty/ oraz niedojrzałe białe krwinki

• dopóki proces odnowy równoważy rozpad krwi stan płodu jest dobry

• w życiu płodowym głównym niebezpieczeństwem dla płodu jest niedokrwistość i niedotlenienie

• po urodzeniu hiperbilirubinemia - bilirubina

• wyrazem zmniejszonej wydolności wątroby i upośledzenia wiązania bilirubiny jest żółtaczka fizjologiczna noworodków

Postacie kliniczne choroby hemolitycznej

1. obrzęk uogólniony płodu

2. ciężka żółtaczka noworodków

3. niedokrwistość hemolityczna noworodków

Obrzęk uogólniony płodu •Hemoliza i niedostateczna czynność opłaszczonych erytrocytów doprowadza do niedomogi krążenia => zwiększa ono przepuszczalność naczyń i doprowadza do zapaści protoplazmatycznej, obrzęków, wybroczyn=> rezultatem jest masywny obrzęk płodu •Patomechanizm obrzęku płodu nie jest do końca wyjaśniony. Przyczyną jest: - hipoalbuminemia spowodowana zaburzeniami funkcji wątroby w wyniku rozrostu pozaszpikowych ognisk krwiotworzenia - zwiększona przepuszczalność śródbłonków wskutek niedotlenienia •Uszkodzenie wątroby zmniejsza syntezę białek, obniża poziom białek w osoczu, a nawet ciśnienie onkotyczne, które wspólnie ze wzrostem ciśnienia hydrostatycznego w części żylnej prowadzi do obrzęków i przesięków w jamach surowiczych •Klinicznie jest najcięższą postacią płód rodzi się martwy, często zmacerowany lub umiera zaraz po urodzeniu narządy wewnętrzne wykazują cechy autolizy stwierdza się obrzęk uogólniony płodu -skóry, tkanki podskórnej oraz wybroczyny na skórze obrzęk płuc i przesięki do jamy opłucnowej jama brzuszna jest silnie uwypuklona - przesieki, powiększona wątroba i śledziona serce - powiększone, ze zmianami degeneracyjnymi, z przesiękiem do worka osierdziowego => prowadzi do niewydolności krążenia łożysko i sznur pępowinowy z cechami obrzęku; masa popłodu jest 3-4 krotnie niższa niż normalnie •Zmiany morfologiczne obrzęk skóry i tkanki podskórnej - grubość dochodzi do 2 cm skóra blada, napięta, błyszcząca, brak plam opadowych w jamach surowiczych - żółtawy, przejrzysty płyn krew wypełniająca naczynia jest wodnista powiększone serce, wątroba i śledziona •Mikroskopowo przeważają wykładniki obrzęku tkanek ogniska krwiotworzenia pozaszpikowego poszerzenie włośniczek wypełnionych erytroblastami i młodymi elementami krwi zarówno w tkance mózgowej, jak i w płucach serce - zmiany zwyrodnieniowe

Ciężka żółtaczka noworodków •Noworodek rodzi się żywy, bez żółtaczki, która szybko narasta /z odcieniem pomarańczowym/ •Duża jama brzuszna - powiększona wątroba i śledziona •Żółtaczka spowodowana jest wysokim poziomem bilirubiny wolnej, która narasta i osiąga najwyższy poziom między 3-5 dniem życia Kernicterus •Żółtaczka jąder podstawy mózgu •Występuje gdy poziom bilirubiny wolnej przekroczy 20mg% •Toksyczne działanie bilirubiny na komórki nerwowe jąder podstawy mózgu, móżdżku, podwzgórza /impregnacja bilirubiną/ •W patogenezie dużą rolę odgrywa dojrzałość tkanki mózgowej i bariery krwio-mózgowej /zwiększona przepuszczalność w pierwszych dniach życia i niedojrzałość u wcześniaków oraz niedotlenienie - zwiększa toksyczność bilirubiny/ •Klinicznie: Odrzucanie głowy do tyłu /opistothonus/ Wzmożone napięcie mięśniowe, głównie kończyn górnych Drżenie kończyn Drgawki Okresy bezdechu, rzadziej wiotkość i senność Jeżeli przeżyją: - objawy uszkodzenia CUN /zahamowanie rozwoju psychicznego/ - wzmożone lub obniżone napięcie mięśniowe - zaburzenia równowagi - mogą wystąpić napady padaczkowe - głuchota - zaburzenia mowy •Zmiany morfologiczne: Żółte zabarwienie skóry Brak lub słabo zaznaczone plamy opadowe powiększenie wątroby i śledziony, często serca Płuca obrzęknięte, często z odcieniem żółtawym Grasica i węzły chłonne - zanikają Tkanka mózgowa podbarwiona żółtawo, zwłaszcza w okolicy jąder •Mikroskopowo: Rozległe ogniska krwiotworzenia pozaszpikowego we wszystkich narządach W mięśniu sercowym - zwłaszcza w mięśniach brodawkowatych stwierdza się drobne ogniska martwicy W mózgu - znacznie nasilone zmiany obrzękowe w istocie białej okołokomorowej oraz impregnacja bilirubiną komórek nerwowych i glejowych

Niedokrwistość hemolityczna •Może wystąpić łącznie z poprzednimi postaciami lub jako jedyny objaw choroby, dopiero po pewnym czasie •Przeciwciał stwierdza się stosunkowo niewiele •Rzadko prowadzi do śmierci •Stwierdza się niedokrwistość, powiększenie wątroby i śledziony, związane z ogniskami krwiotworzenia •Pomniejszenie rozmiarów i ciężaru grasicy •Może rozwinąć się niedokrwistość wymagająca transfuzji krwi w wieku 3-6 tygodni

8. Wady rozwojowe - definicja, podział, typy, przykłady

Wady rozwojowe - malformacje

• Jest to odchylenie morfologiczne, ujawniające się w chwili urodzenia /odchylenie w kształcie jednego lub więcej narządów albo układów/, a powstałe podczas rozwoju zarodka, w okresie jego wzrostu i różnicowania morfologicznego

• Moment determinacji teratogennej jest to czas, w którym następuje ukształtowanie strukturalnego zawiązka narządu

• Typ wady rozwojowej jest mniej zależny od czynnika teratogennego aniżeli od momentu, w którym ten czynnik zadziałał

• Najczęściej powstają w chwili zapłodnienia

Podział wad rozwojowych ze względu na moment powstania wady:

1. Gametogeneza - powstawanie wady przed zapłodnieniem

2. Okres prenatalny

1. Blastogeneza - 1-15 dzień rozwoju /blastopatia/

2. Embriogeneza - 16-75 dzień rozwoju /embriopatia/

3. Wczesna fetogeneza - 76-180 dzień rozwoju

4. Późna fetogeneza - 181 dzień aż do porodu /fetopatia późna - zdolność do zapaleń wytwórczych i ropnych/

Podział wad z etiologicznego punktu widzenia:

1. wady rozwojowe wywołane czynnikami środowiskowymi - 10%

2. wady rozwojowe z przyczyn genetycznych - 20-30%

3. wady rozwojowe na skutek współdziałania czynników genetyczno-środowiskowych - 60-70%

• rozszczep podniebienia

• warga zajęcza

• wrodzone zwichnięcie stawu biodrowego

• wrodzone zwężenie odźwiernika

Mianownictwo:

- dysmorfia - odchylenie od prawidłowego kształtu lub struktury narządu

- malformatio - zaburzenia morfogenezy w pojedynczych narządach lub mogą dotyczyć kilku narządów

- deformatio - zniekształcenia

- disruptio - zniekształcenia

Przykłady wad rozwojowych:

I Wady rozwojowe podwójne:

1. Bliźniaki np. prawidłowy zarodek i bezkształtna masa lub prawidłowy zarodek i bezsercowiec

2. Współistniejące zdwojenia czyli PAGUS tj. połączony - zrastanie się płodów bliźniaczych /zroślaki/

1. Częściowe zdwojenia zarodka np. dwie klatki piersiowe i dwie głowy lub dwie jamy brzuszne

2. Połączenie 2 zawiązków: 2 całkowicie ukształtowane płody, zrośnięte

II Wady rozwojowe pojedyncze

1. Zahamowanie rozwoju :

1. Agenezja /np. brak nerki/

2. Apoplazja

3. Hipoplazja /np. małogłowie, niedorozwój kończyn/

4. Atrezja / przełyku, moczowodu, macicy itd. /

2. Nadmiary - powstawanie narządów dodatkowych np. dodatkowe sutki, palce, 3 nerki

3. Przemieszczenia:

1. Ectopia lub heterotopia /przemieszczenie pęcherza moczowego, przemieszczenie przytarczycy do grasicy, uchyłek Meckela/

2. Choristia - przemieszczenie tkanki jednego narządu w obręb innego /np. tkanka tarczycy w języku/

3. Hamartia - zaburzenie układu tkanek występujących prawidłowo w danym narządzie

4. Rozszczepienia - dysrafie, czyli szczeliny np. rozszczep kręgosłupa z przepuklinami mózgowo - rdzeniowymi

5. Zlewania się narządów /np. nerka podkowiasta/

Degeneratio polycystica neonatorum renum - typ I

• Zmiany dotyczą kory i istoty rdzennej

• Są obustronne, towarzyszą im inne zaburzenia rozwojowe - torbiele trzustki, płuc, przewodu żółciowego

• Torbiele są jednakowej wielkości, drobne (średnicy 1-2 mm)

• Nie ma czynnych nefronów - nerki nie podejmują czynności, dziecko umiera w łonie matki lub zaraz po porodzie

Degeneratio polycystica renum - typ II

• Powstaje w życiu płodowym, ale wykryta może być w każdym wieku

• Zwykle rozpoznawana jest w 4-5 dekadzie życia

• Nerki są duże, zmiany obustronne

• Torbiele liczne, różnej wielkości

• Ciężar nerek 1,5-2 kg

• Chorzy giną zwykle ok. 50-60 r.ż. z powodu zakażeń, nadciśnienia lub kłębuszkowego zapalenia nerek w obrębie prawidłowego miąższu

9. Nowotwory wieku dziecięcego: siatkówczak i nerczak

SIATKÓWCZAK:

• guz rzadko widoczny jest przy urodzeniu;

• w 66% występuje <3 roku życia, ale przeciętny wiek rozpoznania wynosi 18 miesięcy;

• objawy kliniczne zależą od kierunku wzrastania guza: endofitycznie (do wewnątrz gałki - z siatkówki do ciała szklistego) - daje najbardziej charakterystyczne objawy: leucocoria -tzw. „kocie oko”, „koci blask”, objaw „białej źrenicy”; zez (strabismus)-gdy guz jest mały w pobliżu plamki żółtej i daje zaburzenia widzenia

• Stwierdzenie zwapnień w guzie wewnątrzgałkowym u dziecka jest prawie patognomoniczne dla siatkówczaka

• gdy guz wypełnia gałkę oczną - pojawiają się wylewy krwawe, jaskra, oczopląs, rozdęcie oka - nowotwór niszczy gałkę i wydobywa się z oczodołu w postaci krwawiącego guza;

• egzofitycznie (na zewnątrz gałki) - najbardziej niebezpieczne jest wzrastanie wzdłuż nerwu wzrokowego do wewnątrz czaszki i naciekanie twardówki, (ten typ bywa późno rozpoznawany - gdy zaburzenia widzenia i wypychanie gałki z oczodołu)

• drobnoogniskowy rozsiew w ciele szklistym

Szerzenie się nowotworu:

• miejscowe - nacieka nerw wzrokowy

• wnika z nim do czaszki

• przekracza twardówkę i nacieka ściany oczodołu

• przerzuty odległe - do mózgu, kości czaszki i szpiku kostnego

• do regionalnych węzłów chłonnych (szyjne i przeduszne)

• rzadko do wątroby i nerek

Mikroskopowo:

• zbudowany z niedojrzałych retinoblastów - czyli z okrągłych lub owalnych komórek o dużych hiperchromatycznych jądrach, prawie niedostrzegalnej cytoplazmie;

• w nowotworach bardziej dojrzałych stwierdza się układy rozetowe;

• podścielisko łącznotkankowe jest bardzo skąpe

• ogniska martwicy i wapnienia;

NERCZAK:

• Najczęściej występujący pierwotny nowotwór nerki u dzieci

• Szczyt zachorowań 3 r.ż.

• 20% przed ukończeniem 1r.ż.

• 70% do 4 r.ż.

• Guz obustronny - 5-10%.

• Związek wad wrodzonych ze wzrostem ryzyka wystąpienia guza

• Histologiczne podobieństwo między nowotworem a narządem, z którego się wywodzi

Wrodzone nieprawidłowości rozwojowe będące przyczyną wzrostu ryzyka guza Wilmsa:

1. Zespół WAGR:

• Brak tęczówki

• Nieprawidłowy rozwój narządów płciowych

• Opóźniony rozwój umysłowy

• Grozi 33% ryzyko rozwoju guza Wilmsa

2. Zespół Danys-Drasha:

• Dysgenezja gonad

• Wady rozwojowe nerek

• Gen supresorowy WT1

3. Zespół Beckwitha-Wiedemanna:

• Powiększenie niektórych narządów (np. języka, nerek lub wątroby) lub cały partii ciała (przerost połowiczy)

• Widoczny pod mikroskopem powiększenie komórek kory nadnerczy.

Makroskopowo:

• duża, pojedyncza, wyraźnie odgraniczona masa (w 10% w chwili rozpoznania występuje obustronnie lub wieloogniskowo)

• Na przekroju guz jest miękki, homogenny, koloru brązowoszarego, ze sporadycznie występującymi ogniskami krwotocznymi, a także zwyrodnieniami torbielowatymi oraz martwicą.

Mikroskopowo:

• wyraźne dążenie do odtworzenia różnych etapów nefrogenezy

W większości guzów można stwierdzić klasyczną trójskładnikową kombinację:

• komórek blastemy, (skupiska małych niebieskich komórek)

• podścieliska, (niedoskonałe formy imitujące kanaliki i kłębuszki)

• komórek typu nabłonkowego (mają charakter fibrocytów lub komórek śluzakowatych, również możliwe jest „różnicowanie” w kierunki elementów komórkowych typowych dla mięśni szkieletowych)

Klinika i objawy:

• Dolegliwości pacjenta związane są z ogromnym rozmiarem guza.

• Guz łatwo wyczuwalny palpacyjnie

• Rzadziej: wzrost temperatury, bóle brzucha , krwiomocz, zaparcia (wynikające z ucisku spowodowanego przez guz)

• Rokowanie zazwyczaj bardzo dobre

• Doskonałe efekty daje połączenie nefrektomii i chemioterapii

• 2 letni okres przeżycia 90% nawet w przypadku guzów wykraczających poza nerkę, a przeżycie 2 lat oznacza zazwyczaj wyleczenie.

• Guzy z rozlanymi zmianami anaplastycznymi (zwłaszcza szerzące się poza obręb nerki) mają najmniej pomyślny przebieg

10. Nerwiak zarodkowy i nowotwory zarodkowe

Zwojak współczulny zarodkowy (neuroblastoma) = nerwiak zarodkowy współczulny

A. Występowanie: wiek przedszkolny (5-6 r.z.) Stanowi 6-7%.

B. Lokalizacja pierwotna:

2/3 przypadków - zwoje autonomiczne przykręgosłupowe wraz z nadnerczami

60-70% - okolica zaotrzewnowa + zwoje + nadnercza

35% - tylko nadnercza

15-20% - śródpiersie tylne + zwoje współczulne szyjne

5% - zwoje współczulne okolicy zaotrzewnowej miednicy

C. Przerzuty:

kości, ww. chłonne, wątroba i płuca - 70%

D. Makroskopowo:

nieotorbiony

krwawiący

miękki

szarobiały

zbudowany z kruchych mas z żółtymi ogniskami martwic i wylewami krwawymi

E. Mikroskopowo:

atypowe neuroblasty o małym, zagęszczonym jądrze

układ zrazikowy - oznaki dojrzewania guza

F. Postacie morfologiczne:

neuroblastoma

ganglioneuroblastoma - elementy dojrzałe i niedojrzałe

ganglioneuroma - komórki dojrzałe

Im starsze dziecko, tym guz bardziej dojrzały.

Ognisko ujawnia się w postaci małego guzka. Niemowlęta u których stwierdza się guzki nie powinny być leczone, zaleca się jedynie uważna obserwacje przebiegu choroby - nowotwór ten ulega samoistnej regresji. Ważne jest oznaczenie poziomu katecholamin w dobowej zbiórce moczu.

H. Objawy:

uderzenia krwi do głowy

tachykardia

poty

nadciśnienie

bóle głowy

biegunki

11. Mięsaki tkanek miękkich - RMS

Rhabdomyosarcoma - mięśniakomięsak prążkowanokomórkowy

Definicja: złośliwy nowotwór mezenchymalny, którego komórki różnicują się w kierunku komórek mięśni szkieletowych.

Morfologia:

makroskopowo:

a) nieostro odgraniczone od otoczenia miękkie, kruche masy

b) może przypominać kiści winogron - tzw. mięsak groniasty

c) może mieć postać polipa wrastającego do jamy ciała

d) na przekroju szaro-biały

e) z polami wylewów krwawych i martwicy

mikroskopowo - 3 warianty:

a) wariant zarodkowy - drobne, prymitywne komórki

b) wariant pęcherzykowaty - drobne niezróżnicowane komórki otoczone pasmami zbitej tkanki łącznej, utkanie z pęcherzykowatymi przestrzeniami w części centralnej

c) wariant polimorficzny - składa się z luźno ułożonych polimorficznych komórek

Klinika:

• mały guz pierwotny zwykle wykrywany przypadkiem

• duży guz pierwotny - objawy ucisku i naciekania okolicznych tkanek

• objawy przerzutów odległych - najczęściej do płuc (krwioplucie)

• konieczne jest nowoczesne leczenie skojarzone

12. Nowotwory kości u dzieci i PNET

• U dzieci najczęstszym pierwotnym, złośliwym nowotworem kości jest osteosarcoma. Mięsak Ewinga/PNET jest na drugim miejscu.

KOSTNIAKI:

• Łagodne zmiany, będące raczej zaburzeniami rozwojowymi lub zmianami czynnościowymi.

• Najczęstsza lokalizacja: głowa, szyja, zatoki oboczne nosa.

• Pojedyncze, twarde, egzofityczne rozrosty na powierzchni kości, zbudowane z niedojrzałej kości i kości blaszkowatej.

• Mnogie - zespół Gardnera.

• Nie naciekają i nie przekształcają się w formy złośliwe.

Morfologia:

• Dobrze odgraniczone zmiany, zajmujące zwykle warstwę korową i rzadziej jamę szpikową kości.

• Część środkowa guza w RTG widoczna jest jako przejaśnienie (nidus), ale może następować jej mineralizacja i sklerotyzacja.

• Rąbek sklerotycznie zmienionej kości na obrzeżu zmiany występuje w obu rodzajach kostniaków, ale częściej w k. kostninowym.

• W obu przypadkach widoczne są przeplatające się beleczki młodej kości otoczone osteoblastami.

• Zrąb zbudowany jest z luźniej, bogato unaczynionej tkanki łącznej, zastępującej prawidłowe elementy szpiku kostnego.

• Występują także, w zmiennej ilości, komórki olbrzymie

Kostniak kostninowy Najczęstsza lokalizacja: część bliższa kości udowej i piszczeli. Druga i trzecia dekada życia, częściej mężczyźni. Średnica do 2cm. Wywołują miejscowy ból, ustępujący po zażyciu ASA.

Kostniak zarodkowy Najczęstsza lokalizacja: kręgosłup. Druga i trzecia dekada życia, częściej u mężczyzn. Większe od kostniaków kostninowych. Ból trudniejszy do zlokalizowania, nie ustępuje po ASA.

KOSTNIAKOMIĘSAK PIERWOTNY:

• Złośliwe nowotwory mezenchymalne, w których komórka nowotworowa produkuje osteoid (konieczny do rozpoznania).

• Druga dekada życia, częściej u mężczyzn.

• Najczęstsza lokalizacja: okolica stawu kolanowego (głównie dalsza część kości udowej i bliższa część piszczeli).

• Szybko rosnące, powiększające się guzy, często bolesne.

• Złamania zmienionej kości.

• Zmiany agresywne; wcześnie dają przerzuty drogą krwionośną (gł. Płuca)

Morfologia:

• Duży guz o zatartych granicach, stwierdzany w przynasadzie zajętej kości.

• Cechą charakterystyczną jest niszczenie warstwy korowej oraz częste szerzenie się dośrodkowo do jamy szpikowej i na zewnątrz do okolicznych tkanek miękkich.

• RTG: trójkąt Codmana - kąt zawarty między uniesioną okostną a powierzchnią zajętej kości.

• Naciekanie nasady występuje rzadko.

• Charakterystyczna cecha: produkcja osteoidu: tworzy wyspy niedojrzałych beleczek kostnych ściśniętych przez nowotworowe osteoblasty.

• Czasem mogą być obecne inne elementy mezenchymalne, np. chrząstka

WYROŚL CHRZĘSTNOKOSTNA:

• Łagodne rozrosty, zawierające dojrzałą kość oraz chrzęstną pokrywę.

• Stanowią 1/3 wszystkich łagodnych nowotworów kości.

• Raczej forma zaburzenia rozwojowego: przestają się rozwijać wraz z ustaniem prawidłowego wzrostu osobniczego.

• Z reguły zmiany pojedyncze; mnogie występują rodzinnie - wrodzone mnogie wyrośle kostno-chrzęstne (wówczas może ulec transformacji do mięsaka)

• Większość bezobjawowa - problem kosmetyczny.

• Najczęściej umiejscawiają się w przynasadach w pobliżu płytki wzrostowej długich kości beleczkowatych.

• Mają szeroką podstawę, są mocno zakotwiczone w warstwie korowej otaczającej kości.

• Obecna jest pokrywa z chrząstki szklistej, która u młodych pacjentów może zawierać płytkę wzrostową podobną do tej w prawidłowej nasadzie.

OBWODOWY NIEDOJRZAŁY GUZ NEUROEKTODERMALNY (PNET, Guz Askina, Pozaszkieletowy Guz Ewinga)

• Pojawia się najczęściej u osób przed lub około 20 rż.

• Cecha charakterystyczna: zrównoważona translokacja t(11;22)(q24;q12) (podobnie jak w mięsaku Ewinga).

• Szybko rosnący guz,

• Niebolesny,

• Z reguły umiejscowiony głęboko w tkankach miękkich tułowia (obszar okołokręgosłupowy) lub kończyny dolnej,

• Guz Askina - zmiany zlokalizowane na klatce piersiowej (żebra, opłucna, płuca),

• Wrażliwy na chemioterapię,

• Przerzuty występują do kości, płuc, wątroby i węzłów chłonnych.

Makroskopowo:

• ogniska martwicy,

Mikroskopowo:

• Lite pola lub zraziki, otoczone uciśniętymi, cienkościennymi naczyniami krwionośnymi ze skąpą ilością tkanki łącznej,

• Obraz histologiczny monotonny i zależy od stopnia zróżnicowania neuroendokrynnego

Komórki nowotworowe niskozróżnicowane (typu guza Ewinga):

• Małe, o skąpej cytoplazmie i niewielkim polimorfizmie,

• Jądra komórkowe mają wyraźną błonę jądrową, drobnoziarnistą, rozproszoną chromatynę i jedno jąderko,

• Skąpa cytoplazma jest często zwakuolizowana ze względu na obecność glikogenu (glikogen częściej występuje w niskozróżnicowanych nowotworach),

• Liczba mitoz różna, ale z reguły niewielka (nietypowa cecha dla nowotworów niskozróżnicowanych),

• Część komórek ulega martwicy filigranowej

Komórki zróżnicowania neuroendokrynnego (typu neuroepithelioma):

• Cytoplazma jest bardziej eozynochłonna,

• Większy polimorfizm jąder z kilkoma jąderkami, chromatyna bardziej gruboziarnista,

• Rozetki Homera - Wrighta,

• Rozetki Flexnera - Wintersteinera

MIĘSAK EWINGA:

• Pierwotny, złośliwy, drobnookrągłokomórkowy nowotwór kości wieku dziecięcego,

• Większość występuje w drugiej dekadzie życia, częściej u chłopców,

• Może wystąpić w każdym umiejscowieniu, ale w ponad połowie przypadków jest zlokalizowany w trzonie kości długich (często w kości udowej), kościach płaskich miednicy i żeber.

Objawy:

• Obrzmienie i ból w danej okolicy,

• Gorączka,

• Leukocytoza,

• Podwyższone OB,

• Spadek masy ciała,

• Może wystąpić złamanie patologiczne,

• W RGT: ognisko litycznej destrukcji oraz wartwowe odkładanie się nowej kości na kształt łusek cebuli

Makroskopowo:

• Guz białawy, miękki, ze zmianami martwiczymi i krwotocznymi.

Mikroskopowo:

• nacieka jamę szpikową, kość i okostną.

• Zbudowany z małych, okrągłych komórek o niewielkim polimorfizmie, wykazujące cytologiczne cechy złośliwości.

• W okrągłych jądrach są małe, pojedyncze jąderka oraz drobnoziarnista, pyłkowa chromatyna.

• Mitozy są nieliczne (cecha nietypowa dla nowotworu o niskim zróżnicowaniu).

• Pola glikogenu.

• Rozległa martwica.

• Rozetki Homera - Wrighta.

13. Rodzaje zakażeń noworodka, drogi szerzenia oraz krótka charakterystyka zakażeń wewnątrzmacicznych

Rodzaje zakażeń noworodka

W zależności od drogi nabycia przez noworodka zakażenia dzieli się na:

1. zakażenia wewnątrzmaciczne 0,5-2,5% /wrodzone/

1. wtargnięcie drobnoustrojów do płodu w czasie ciąży i porodu

2. gł. zakażenia wirusowe

3. objawy choroby ujawniają się najczęściej 3-7 dni po urodzeniu, rzadko później

2. zakażenia okołoporodowe - do zakażenia może dojść po pęknięciu błon płodowych lub podczas przechodzenia przez kanał rodny / najczęściej bakterie, rzadziej wirusy/

3. zakażenia nabyte /szpitalne, środowiskowe/

1. drobnoustroje do organizmu dostają się po urodzeniu

2. dziecko pierwotnie jest zdrowe

3. objawy występują w 2 tygodniu życia

Drogi szerzenia się zakażenia:

1. droga krwionośna

- do najczęstszych patogenów krwiopochodnych zalicza się: Staphylococcus, Streptococcus, Pneumococcus, Trepanoma palidum, wirusy /różyczka, HIV/, Mycoplasma pneumoniae, Toxoplasma gondii

2. droga wstępująca

- E.coli, Enterococcus, Streptococcus gr. A i B, Neisseria gonorrhoeae, Candida albicans, Klebsiella, wirusy /HSV typu 2, HIV/

• infekcje przezłożyskowe /TORCH/ powodują podobne objawy kliniczne, do których należą :

• gorączka

• powiększenie wątroby i śledziony

• pneumonitis

• encephalitis

• chorioretinitis

• myocarditis

• niedokrwistość hemolityczna

• głównymi powikłaniami infekcji nabytych w I trymestrze ciąży są:

• obumarcie płodu i poronienia

• wady wrodzone

• wewnątrzmaciczna hipotrofia

• wodogłowie

• mikroencefalia

• w późniejszym okresie ciąży:

• również obumarcie płodu i poronienia

• uogólniony obrzęk płodu

• DIC

• krwotoki wewnątrzczaszkowe

• hepatosplenomegalia i niedokrwistość

• po urodzeniu:

• niedorozwój umysłowy

• zahamowanie wzrostu

• wady serca

• inne zmiany

14. Histoklinika kiły wrodzonej wczesnej/późnej

KIŁA WRODZONA

• Patomechanizm: dziecko zaraża się krętkami lub przeciwciałami od matki

• Płód ulega zakażeniu po 16 tyg. ciąży, kiedy zanika warstwa Langerhansa w kosmkach łożyskowych. Typ i przebieg zakażenia zależą od tego w jakim okresie kiły była matka po 16 tyg. ciąży

• Brak ogniska pierwotnego

• Kiła wrodzona może doprowadzić do:

• Obumarcia płodu

• Śmierci noworodka po urodzeniu

• Dziecko żyje z cechami kiły

Podział:

• zakażenie wyłącznie krętkami => KIŁA WCZESNA PŁODOWA - gdy matka ma kiłę I-rz. lub początek II-rz. => następstwo: obumarcie płodu

• zakażenie przeciwciałami i krętkami:

• rozwijają się cechy kiły II i III-rz.

• we krwi płodu znajdują się krętki i przeciwciała

• cechą charakterystyczną są zmiany szkieletu dziecka

• podział:

KIŁA WRODZONA WCZESNA PŁODOWA

• gdy więcej krętków niż przeciwciał

• jest to postać kiły ujawniająca się w okresie płodowym

• powstają nacieczenia kilakowate narządów wewnętrznych:

• płuca - białe płuco, bo rozrost tkanki łącznej wokół naczyń i oskrzeli; brak powierzchni oddechowych; przypomina narząd gruczołowy

• wątroba - rozrost tk.łącznej z naciekami kom.plazmatycznych i limfocytów; z mikrokilakami; twarda; szarawa; o zatartym rysunku - marskość kiłowa /tzw.wątroba krzemionkowa/

• grasica- ropnie Dubois; rozplem tk.łącznej; torbielowate rozdęcie ciałka Hasala

• nadnercza - zapalenie śródmiąższowe

• kości- rozwija się w nich ziarnina kiłowa; oddzielenie trzonu od nasady

• skóra- pęcherzyca kiłowa

KIŁA WRODZONA WCZESNA NOWORODKOWA

• gdy więcej przeciwciał niż krętków

• ujawnia się po 1 miesiącu życia, trwa do 2 r.ż.

• objawy:

• przewlekły nieżyt nosa, sapka kiłowa

• pojedyncze zmiany kilakowe - krtań, gardło, narządy płciowe, odbyt

• nos siodełkowaty

• osutka kiłowa

• rozpadliny na wargach /zajady/, a z nich blizny Parrota

• kości- uszkodzenie chrząstki pośredniej

• choroba Parrota - rzekome postępujące porażenie kończyn

• wysypka na dłoniach i stopach

• obrzmienie węzłów chłonnych i śledziony

KIŁA WRODZONA PÓŹNA

• zakażenie wyłącznie przeciwciałami

• ujawnia się po 2r.ż.; najczęściej w 8-14-16r.ż.

• zmiany kilakowe:

• kilaki w kościach /głównie golenie/ => szablowata kość piszczelowa

• kilakowe zapalenie okostnej

• skóra - blizny Parrota

• OUN - kiłowe przewlekłe zapalenie opon mózgowych miękkich

• triada Hutchinsona:

• charakterystycznie zmienione siekacze- zęby cienkie jak beleczki (zęby Hutchinsona)

• zapalenie ucha wewnętrznego => uszkodzenie nn.słuchowych => głuchota

• zapalenie śródmiąższowe rogówki (nawet zaatakowanie naczyniówki) => ślepota

15. Histoklinika toksoplazmozy

TOKSOPLAZMOZA

• Czynnik etiologiczny- Toxoplasma gondii, rozpowszechniona zoonoza

• U dorosłych przebiega zwykle jak przeziębienie, zajmuje:

• Płuca

• Węzły chłonne

• U noworodków obejmuje przeważnie mózg i gałkę oczną

Pod wpływem pierwotniaka powstaje ognisko martwicy, któremu towarzyszy rozplem gleju /mogą tworzyć się nawet dość duże jamy/. Zmiany te mają tendencje do dość szybkiego wapnienia. Gdy znajdują się w pobliżu wodociągu mózgu, to mogą powodować jego uciśnięcie /=>wodogłowie/. Przy rozległym zajęciu stwierdza się pierwotniaki także w innych narządach - np. sercu

• Pasożyt rozmnaża się wewnątrzkomórkowo w histiocytach, leukocytach, kom.śródbłonkowych i glejowych; komórki wypełnione toksoplazmami tworzą torbiele, które po obumarciu i pęknięciu komórki powodują dalsze szerzenie zakażenia w ustroju

• Pierwotniak występuje w 3 stadiach rozwoju:

1. trofozoit - pasożyt wewnątrzkomórkowy

2. cysta - rozwija się w niektórych narządach /gł. mózg, serce, mm.szkieletowe/

3. oocysta - w enterocytach kota, po kilku dniach staje się inwazyjne! Wykształca sporozoity

• Ma on 2 żywicieli:

1. kot /przewód pokarmowy/ - trofozoit i oocysta

2. ssaki, ptaki /tkanki miękkie/ - trofozoit, cysty

• Drogi zakażenia:

1. pożywienie: woda, ręce zanieczyszczone oocystami, surowe mięso z cystami

2. toksoplazmoza wrodzona - patrz niżej

3. przypadkowy kontakt z trofozoitami - np. przetoczenie krwi

• Trofozoity powodują rozpad komórek i tworzenie drobnych ziarniniaków. Niszczenie wolnych trofozoitów jest utrudnione u płodów i noworodków /nie w pełni wykształcony ukł.makrofagów/ oraz u osób z obniżoną odpornością

Toksomplazmoza wrodzona

Z reguły płód lub zarodek rozwija się w czasie parazytemii podczas pierwszej inwazji T.G. u matki

Do zakażenia płodów i noworodka dochodzi, gdy:

• Matka w czasie ciąży styka się po raz pierwszy z toksoplazmami - dochodzi do zakażenia przez łożysko - drogą krwi

• Matka przebyła zakażenie, a torbiele toksoplazmy znajdują się w błonie śluzowej i myometrium /działanie trofolityczne => uaktywnienie choroby/

• Zmiany:

• Embriopatie - powodują poronienia i wady rozwojowe - zwłaszcza mózgu

• Fetopatie - zmiany patologiczne w różnych narządach

Toksoplazmoza przebiega w 3 fazach:

W zależności od okresu ciąży w którym nastąpiło przeniknięcie pasożytów do płodu może nastapić:

• Generalizacji zakażenia / zakażenie uogólnione

• Zapalenia mózgu / encephalitis

• Stanie po toksoplazmatycznym zapaleniu mózgu / odległe następstwa

Objawy kliniczne

• Wysypka grudkowo-plamista

• Limfadenopatia

• Hepatosplenomegalia, żółtaczka, trombocytopenia

• Uszkodzenia CUN /wodogłowie, zwapnienia śródczaszkowe, chorioenteritis, upośledzenie rozwoju psychoruchowego, ślepota/

• W okresie bezpośrednio po porodzie zakażenie noworodka może być bezobjawowe, a następnie ujawnić się później

Zmiany makroskopowe:

• Mózg

• Ogniska martwicy

• Wapnienia zwojów podstawy mózgu

• Wapnienia blisko komór

• Porencephalia - świeże ogniska rozmiękania z tworzeniem jam torbielowatych

• Zwężenia i obliteracja wodociągu => wodogłowie wewnętrzne

• Zgrubienie zapalne splotów naczyniówkowych

• Opony miękkie - przewlekłe, ziarninujące, bliznowate zapalenie

• Oko - obustronne, swoiste zapalenie siatkówki i naczyniówki

• Hepato- i splenomegalia

Zmiany mikroskopowe:

• Mózg

• Wieloogniskowe

• Ziarninujące zmiany zapalne z martwica - zlokalizowane blisko I-III komory, w zwojach podstawy, korze płata skroniowego i zakrętu obręczy

• Ogniska wapnienia

• Liczne ogniska rozmiękania

• Otoczone komórkami fagocytującymi i limfocytami oraz komórkami plazmatycznymi - zmiany zapalne ziarninujące zwykle w bezpośrednim sąsiedztwie naczyń

• Wątroba

• Przewlekłe zapalenie

• Włóknienie śródmiąższowe

• Drobne ogniska martwicy hepatocytów

• Ogniska krwiotwórcze

• Śledziona

• Zanik grudek chłonnych

• Rozplem komórek siateczki

• Rozwój ognisk krwiotworzenia

• Mięsień sercowy

• Rozsiane śródmiąższowe zapalenie z ogniskami martwicy włókien mięśniowych

Trymestr I - T.G. rzadko wnika do płodu, doprowadza jednak do poronienia, wydalenia martwego płodu lub porodu przedwczesnego w wyniku zakażenia uogólnionego

Trymestr II - zaraza się ok. 50% płodów, ale jedynie połowa z nich rodzi się z zaawansowanymi już dokonanymi zmianami w CUN

• Microencephalitis, hydrocephalitis, zwapnienia śródczaszkowe, padaczka, niedorozwój umysłowy, microphtalmia, uszkodzenia gałki ocznej

Trymestr III - ponad 80% zakażonych, ale tylko u części występują objawy uogólnionego zakażenia

• Hepato- i splenomegalia, pneumonitis, zawał mózgu, małopłytkowość, niedokrwistość, żółtaczka, biegunki, nieznaczne zmiany w CUN i gałce ocznej /* zapalenie naczyniówki i siatkówki- często ujawnia się dopiero po 10-20latach; * microphtalmia; * zmiany kształtu rogówki; * zanik n.wzrokowego; * nieregularne zmiany atroficzne i bliznowate siatkówki i naczyniówki ze złogami ciemnego barwnika - często jednostronne/, wysypka grudkowo-plamista

16. Wymień typy i podaj histoklinikę zapaleń płuc płodów i noworodków

Zapalenia płuc noworodkowe

1. Wrodzone zapalenia płuc

2. Wewnątrzmaciczne zapalenie płuc

3. Zapalenie płuc nabyte w czasie porodu

4. Zapalenie płuc nabyte po urodzeniu

U martwo urodzonych płodów stwierdza się zapalenie płuc w 15-38%, u żywo urodzonych noworodków /niezależnie od dojrzałości/ - 20-32%

Wrodzone zapalenia płuc

• Nabyte drogą przezłożyskową jako część uogólnionego wrodzonego zakażenia

• Etiologia: różyczka, cytomegalia, Toxoplasma gondii, , Trepanoma palidum,

• współtowarzyszenie zapaleń innych narządów

Wewnątrzmaciczne zapalenie płuc

• często stwierdzane u martwych płodów oraz noworodków, które zmarły wkrótce po urodzeniu

• przyczyna: niedotlenienie okołoporodowe lub zakażenie wewnątrzmaciczne

• zajęte są tylko płuca

Zapalenie płuc nabyte w czasie porodu

• przyczyna: zakażenie przez mikroorganizmy bytujące w drogach rodnych matki /Streptococcus gr.B, E.coli, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumonie

• objawy występują w pierwszych dniach życia

Zapalenie płuc nabyte po urodzeniu

• objawy występują w pierwszym miesiącu życia

• wywołane mikroorganizmami środowiskowymi

Śródmiąższowe plazmatycznokomórkowe zapalenie płuc = pneumocytoza płuc

• czynnik patogenny - pierwotniak PAS+ Pneumocystis carinii

• występowanie:

• dzieci w warunkach wrodzonych lub nabytych niedoborów immunologicznych

• najczęściej u wcześniaków, w pierwszych miesiącach życia noworodka

• do zakażenia dochodzi na drodze oddechowej, kropelkowej

• okres wylęgania trwa 40-50 dni

• lokalizacja zmian:

1. przegrody międzypecherzykowe

2. ściany oskrzelików oddechowych i końcowych => wtórnie dochodzi do zmian w świetle pęcherzyków

• klinicznie:

• przebiega bez podwyższonej temperatury /nieskuteczna antybiotykoterapia => zbadać u wszystkich domowników obecność p/ciał przeciw P.carinii/

• z uporczywym kaszlem

• zawsze obejmuje dwa płuca

• choroba zajmuje całe płuca => pęcherzyki wypełnione pierwotniakami /trofozoity/ są bezpowietrzne

• ryzyko zakażenia u noworodków wynika z:

• niedokończonego rozwoju tk.płucnej /niedojrzałość pneumocytów/

• niedojrzałości makrofagów pęcherzykowych

• niedojrzałość immunologiczna

• zmiany makroskopowe:

• płuca

• duże,o zwiększonej masie, spoiste, nie zapadają się

• na przekroju jednolicie czerwone, miernie broczą krwią

• bezpowietrzne

• cechuje je pewnego stopnia suchość

• ogniska rozedmy śródmiąższowej, zwłaszcza na brzegach przednich

• płuca są ziarniste, szaroróżowe, przypominają trzustkę=pancreanisatio pulmonis

• węzły chłonne - powiększenie znacznego stopnia zwłaszcza wnęk i wzdłuż tchawicy

• serce - rozszerzenie jam serca, zwłaszcza prawego

• wątroba - zwyrodnienie tłuszczowe o różnym nasileniu

• nadnercza -kora wąska, żółtoszara

• mózg - obrzęk, przekrwienie

• zmiany mikroskopowe

• płuca

• przegrody międzypęcherzykowe pogrubiałe, nacieczone kom.plazmatycznymi i limfocytami

• w świetle pęcherzyków i oskrzelików końcowych masy piankowate, bezkształtne, kwasochłonne / kolonie pasożytów - tworzą cienkościenne torbielki śr. 4-10 μm/

• opłucna - nie bierze udziału w procesie zapalnym

• węzły chłonne wnęk płucnych - bardzo dużo kom.plazmatycznych w grudkach chłonnych, rozplem kom.siateczkowego i śródbłonków zatok

• wątroba - rozlane zwyrodnienie tłuszczowe

• nadnercza - zmniejszona zawartość lipidów w korze, opóźniony zanik strefy płodowej kory

17. Zakażenia wewnątrzmaciczne i okołoporodowe - podaj przyczyny i charakterystyczne zmiany morfologiczne stwierdzane na sekcji

Zakażenia wewnątrzmaciczne:

• zakażenia wewnątrzmaciczne 0,5-2,5% /wrodzone/

• wtargnięcie drobnoustrojów do płodu w czasie ciąży i porodu

• gł. zakażenia wirusowe

• objawy choroby ujawniają się najczęściej 3-7 dni po urodzeniu, rzadko później

• infekcje przezłożyskowe /TORCH/ powodują podobne objawy kliniczne, do których należą :

• gorączka

• powiększenie wątroby i śledziony

• pneumonitis

• encephalitis

• chorioretinitis

• myocarditis

• niedokrwistość hemolityczna

• głównymi powikłaniami infekcji nabytych w I trymestrze ciąży są:

• obumarcie płodu i poronienia

• wady wrodzone

• wewnątrzmaciczna hipotrofia

• wodogłowie

• mikroencefalia

• w późniejszym okresie ciąży:

• również obumarcie płodu i poronienia

• uogólniony obrzęk płodu

• DIC

• krwotoki wewnątrzczaszkowe

• hepatosplenomegalia i niedokrwistość

• po urodzeniu:

• niedorozwój umysłowy

• zahamowanie wzrostu

• wady serca

• inne zmiany

Zakażenia okołoporodowe

• zakażenia okołoporodowe - do zakażenia może dojść po pęknięciu błon płodowych lub podczas przechodzenia przez kanał rodny / najczęściej bakterie, rzadziej wirusy

• najczęstszymi powikłaniami infekcji okołoporodowych są:

• zaburzenia oddychania

• neutro- i trombocytopenia

• zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

• wstrząs septyczny

• zapalenie płuc

• posocznica (przy wchłanianiu zakażonych wód płodowych)

POSOCZNICA

Wczesna posocznica noworodkowa

• Jest wynikiem zakażenia tuż przed porodem lub w czasie porodu

• Rozwija się w ciągu 4-5 dni

• Występuje dość często u wcześniaków

• Wywołana jest najczęściej przez streptokoki hemolizujące gr.B (które są najczęściej przyczyną zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych) oraz gronkowiec złocisty

Późna posocznica noworodkowa

• Może być wywołana przez Candida i Listeria

• Objawy występują po 7-10 dobie życia

• Zazwyczaj w wyniku zakażenia nabytego

BIELNICA - candidiasis, moniliasis

• Wywołana najczęściej przez Candida albicans

• Rośnie w ustroju międzykomórkowo, naciekająco

• Chętnie wnika do światła naczyń, wywołując bielnicę uogólnioną

• Jest najczęstszą przyczyną zakażeń grzybiczych człowieka (jest saprofitem jamy ustnej, przewodu pokarmowego i skóry)

• Do zakażeń predysponują: upośledzenie odporności typu komórkowego, AIDS, długotrwała antybiotykoterapia i sterydoterapia, przewlekłe cewnikowanie.cukrzyca, itp./

• Postacie bielnicy:

• Bielnica błon śluzowych - szarobiałe naloty w błonach śluzowych jamy ustnej, krtani, przełyku, pochwy

• Bielnica skóry

• Bielnica płuc - często jam opłucnowych i rozstrzeni oskrzeli

• Bielnica uogólniona - ogniska martwicy, ropnie i ziarniniaki, zwłaszcza w nerkach, płucach, mózgu i oponach; zmiany grzybicze także na zastawkach serca

18. Zmiany morfologiczne stwierdzane w posocznicy u noworodków i dzieci

Zmiany w posocznicy

1. Pierwotne ognisko zakażenia

2. Zakrzep żył drenujących okolice pierwotnego ogniska zakażenia

3. Obrzmienie, przekrwienie oraz odczyn zapalny bliższych i dalszych węzłów chłonnych, zwykle grudek chłonnych mocno powiększonych

4. Obrzmienie septyczne śledziony

5. Krew płynna

6. DIC

7. Oznaki skazy krwotocznej /skóra, bł.śluzowe, wylewy do nadnerczy/

8. Żółtaczka skóry i błon śluzowych

9. Zwyrodnienie miąższowe i tłuszczowe narządów wewnętrznych, ogniska martwicy i obrzęk toksyczny wątroby

10. Martwica włókien i śródmiąższowe zapalenie mięśnia sercowego

11. Szybki zanik grasicy

12. Upośledzenie czynności szpiku

13. Szybko postępujący proces gnilny

19. Genetycznie uwarunkowane choroby metaboliczne np. zespół Marfana, mukowiscydoza, choroby spichrzeniowe

Zespół Marfana:

• Choroba tkanki łącznej opierająca się na defekcie fibryliny 1, która jest glikoproteiną odpowiedzialną za formowanie mikrofibryli służących jako rusztowanie do odkładania elastyny.

• Częstość występowania to 2-3/10 000

• Mutacja dotyczy genu FBN1 w regionie 15q21

• Układ kostny:

• Smukła sylwetka o nieprawidłowo wydłużonych kończynach i palcach (arachnodaktylia)

• Wysoko wysklepione podniebienie

• Nadmierna ruchomość w stawach

• Deformacje w obrębie kręgosłupa

• Klatka piersiowa lejkowata lub kurza

• Narząd wzroku:

• Przemieszczenie lub podwichnięcie soczewek (efekt wiotkości więzadeł wieszadłowych)

• Układ sercowo-naczyniowy:

• Fragmentacja włókien elastycznych w warstwie ściany aorty predysponuje do jej poszerzenia, rozwarstwienia i powstawania tętniaków

• Rozszerzenie pierścienia zastawkowego i w efekcie niedomykalność zastawek, cofanie się krwi do serca i niewydolność z jej zastoju.

Mukowiscydoza:

• Zwłóknienie torbielowate, CF cystic fibrosis

• Wieloukładowe zaburzenie procesu wydzielania przez wszystkie gruczoły egzokrynne

• Powstaje nadmiernie gęsta, lepka śluzowa wydzielina blokująca drogi oddechowe, przewody wyprowadzające trzustki.

• Częstość: 1/2500, głównie rasa biała

• Pierwotnym defektem jest nieprawidłowy transport jonów chlorkowych przez nabłonki.

• Mutacja genu CFTR czyni błony nabłonkowe względnie nieprzepuszczalne dla jonów Cl-.

• Po wydaleniu potu na powierzchnię ciała nie może się odbyć prawidłowa reabsorpcja Cl-, a tym samym towarzyszącym im Na+, dlatego pot chorych zawiera wysokie stężenie NaCl.

• Wątroba - zmiany marskie żołciowe

• Jelita - niedrożność jelit wywołana grudami twardej smółki

• Płuca - zaleganie gęstej wydzieliny, rozstrzenie oskrzeli, zapalenie odoskrzelowe płuc

• Trzustka - poszerzenie przewodów wewnątrzzrazikowych oraz wyprowadzających, zanik włóknisty narządu, blokada soku trzustkowego, czopy śluzu w przewodach

• Męski układ rozrodczy - zaczopowanie nasieniowodów, najądrzy, pęcherzyków nasiennych, bezpłodność

• Objawy zaburzeń wchłaniania: obfite, cuchnące stolce; wzdęcia brzucha; niedostateczne przybywanie na wadze; awitaminozy A,D,E,K)

• Objawy płucne: chroniczny kaszel, obturacyjne choroby płuc, przewlekłe infekcje, serce płucne

Choroby spichrzeniowe: nie wiem kto to będzie czytał

Amyloidoza - zwyrodnienie skrobiowate:

A. AMYLOID - konglomeraty białek o odczynie podobnym do skrobi (+ reakcje z jodem, czerwienią Kongo i czerwienią Saturna)

B. Próba przeżyciowa

• preparat histologiczny + barwienie (Lugol, Kongo)

• próba Benholda - wstrzyknięcie czerwieni Kongo, określenie stężenia, jeśli jest ono stałe to brak zwyrodnienia

C. Struktura amyloidu: białkowe fragmenty F i P:

• F (95%):

1. AL. - łańcuchy immunoglobulin oplecione wokół włókien kolagenowych

2. AA - łańcuchy nieimmunoglobulinowe oplecione wokół włókien kolagenu

• P - alfa-glikoproteina, odpowiada za metachromację odmienne barwienie amyloidu w porównaniu do tkanki otaczającej, gdy jej brak to mamy PARAAMYLOID

D. Mikro / Makroskopowo:

• -narząd jest powiększony, a jego masa wzrasta niewspółmiernie do stopnia powiększenia

• -powierzchnia przekroju jest sucha i lśniąca

E. Podzaił:

• amyloidoza pierwotna - pojawia się bez schorzeń poprzedzających,poprzedzających narządach leżących powyżej przepony

• amyloidoza wtorna - masy bałkowe odkładają się w narządach leżących poniżej przepony w przebiegu chorób przewlekłych:

1. przewlekłe ropne zapalenie oskrzeli, nerek, szpiku kostnego

2. reumatoidalne zapalenie stawó

3. w śledzionie: śledzionie miazdze czerwonej - zmiany SADŁOWATE, a w białej SAPOWATE (MOŻE BYĆ OGRANICZONA LUB ROZLEGŁA)

4. w wątrobie - wątrobie ścianach dróg żółciowych i przestrzeniach Dissego

5. w nadnerczach - zmiany SADŁOWATE

6. w nerkach

• amyloidoza miejscowa = narządowa - obejmuje głównie układ oddechowy

• amyloidoza starcza (miejscowa lub rozległa)

Stłuszczenie: gromadzenie tłuszczów prostych

A. stłuszczenie proste

• w cytoplazmie pojawiają się pojedyncze krople tłuszczu

• dotyczy narządów miąższowych (głównie serce i wątroba)

• narząd jest powiększony, brzegi zaokrąglone, torebka napięta, na przekroju szaro-żółty

B. stłuszczenie zwyradniając

• w cytoplazmie gromadzą się liczne, drobne kropelki tłuszczu, towarzyszą temu zmiany prowadzące do obumierania

• dotyczy CUN i wątroby

• np. w zespole Rye`a

Otłuszczenie: nadmierne gromadzenie się tkanki tłuszczowej

A. Miejscowe - zastępowanie tkanki miąższowej tkanką tłuszczowa

• fizjologiczne - w czasie inwolucji grasicy, węzłów chłonnych, szpiku czerwonego

• patologiczne - np. otłuszczenie serca- rozrost tkanki tłuszczowej podnasierdziowej:

1. forma prosta - pogrubienie podnasierdziowej tkanki tłuszczowej

2. otłuszczeni zwyradniając - przemiana zrębu tk. Mięśniowej w adipocyty

B. Ogólne = otyłość

• egzogenna - nadmiar podaży => przerost

• endogenna - zaburzenia hormonalne =>rozrost

Lipidozy - zaburzenia przemiany tłuszczów złożonych:

A. Choroba Gauchera - spadek aktywności glukocerebrozydazy - gromadzenie się w makrofagach (tzw. komórki piankowate)

B. Choroba Niemanna i Picka - spadek aktywności sfingomielinazy - gromadzenie w makrofagach

C. Choroba Tay -Sachsa - niedobór gangliozydazy, balonowate komórki nerwowoe z tendencją do rozpadu

Histiocytozy X - zaburzenie o nieznanej etiologii

A. Ziarniniaki kwasochłonny wieloogniskowy (choroba Handla, Shullera i Christiana)

• magazynowanie estrów cholesterolu przez makrofagi (komórki piankowate) w kościach czaszki, skórze, układzie oddechowym

• śmierć po 10-15 latach

B. Ziarniniaki kwasochłonny jednoogniskowy - j.w., ale jednoogniskowo, np.. tylko w jednej kości

C. Choroba Abta, Letterera i Siwe`a

• Rozrost makrofagów makrofagów minimalnym gromadzeniem cholesterolu w szpiku, skórze, w. ch., śledzionie, wątrobie

Zwyrodnienie glikogenowe jąder hepatocytów

A. Mikroskopowo: glikogen gromadzi się w obrębie jądra, ma ono balonowaty kształt wypełniony glikogenem lub pusty po jego wypłukaniu

B. Przyczyny:

• cukrzyca

• glikogenozy niektóre

• akromegalia

• niewydolność krążenia

• choroba Wlsona

• nadczynnośc tarczycy

• ostre choroby wieku dziecięcego (mononukleoza, odra, różyczka)

Zwyrodnienie glikogenowe cytoplazmy:

Definicja - są to enzymopatie = glikogenowy (X typów)

I. Choroba von Gierkego - bark lub niedobór niedobór-6-fosfatazy, glikogen gromadzi si€ w wątrobie (cytoplazma i jądro) i nerkach (nabłonek kanalików nerkowych)- objawy hipoglikemii, niedorozwój

II. Choroba Pompego - brak aktywności kwaśnej maltazy, glikogen gromadzi się w mięśniach, sercu, wątrobie i nerkach. Kardiomegalia, osłabienie mięśni

III. Choroba Forbes-Corliego - niedobór amplo-1,6-glukozydazy, glikogen gromadzi się w mięśniach, sercu, wątrobie i nerkach

IV. Choroba Andersena - brak amplo-1,4,1,6-transglukozydazy, glikogen gromadzi się w wątrobie sercu, śledzionie, nieprawidłowa budowa glikogenu , rozrasta się wokół niego tkanka łączna.

1

---