Specyfika leczenia i opieki nad
noworodkiem
Postępowanie
resuscytacyjne
Specyfika leczenia i opieki nad
noworodkiem
Postępowanie
resuscytacyjne
Noworodek - charakterystyka
Zmiany w funkcjonowaniu układów krążenia
i oddechowego zachodzące po przyjściu dziecka na świat –
pierwszy oddech i adaptacja układu krążenia
Odrębności anatomiczne
Odrębności fizjologiczne
Pierwszy oddech
Płuca płodu wypełnione są ok. 90 ml płynu
Podczas porodu płyn zostaje wyciśnięty podczas
przechodzenia klatki piersiowej przez kanał rodny
Eliminacja płynu drogą naczyń włosowatych, chłonki
i dróg oddechowych
Pierwszy oddech – w ciągu 30s po urodzeniu (chemiczne
pobudzenie ośrodka oddechowego, bodźce termiczne,
dotykowe)
Ciśnienie w klatce piersiowej podczas I oddechu wynosi
– 70 cm H
2
0
Objętość oddechu – ok. 40-70 ml powietrza
W ciągu 90 s – stabilizacja oddechu
Depresja oddechowa noworodka
- przyczyny
Kwasica
Hipoksja
Uszkodzenie mózgowia
Leki podane matce
(opioidy, anestetyki, barbiturany, alkohol, MgSO
4
)
Krążenie płodowe
Żyły pępowinowe prowadzące
krew z łożyska do prawego
przedsionka → przez otwór
owalny do lewego przedsionka →
lewa komora, aorta
Powracająca krew kierowana jest z
prawego przedsionka do prawej
komory i tętnicy płucnej → płuca
oraz przez przewód tętniczy
(łączący tętnicę płucną z aortą) →
do aorty → dolna część ciała oraz
2 tętnice pępowinowe → łożysko
Adaptacja układu krążenia
Krążenie płodowe:
Żyły pępowinowe prowadzące krew z łożyska do
prawego przedsionka → przez otwór owalny do
lewego przedsionka → lewa komora, aorta
Powracająca krew kierowana jest z prawego przedsionka
do prawej komory i tętnicy płucnej → płuca oraz przez
przewód tętniczy (łączący tętnicę płucną z aortą) →
do aorty → dolna część ciała oraz 2 tętnice
pępowinowe → łożysko
Adaptacja układu krążenia
Z pierwszym oddechem wzrasta przepływ krwi przez płuca
Spada przepływ przez przewód tętniczy
Utlenowana krew powoduje zamknięcie przewodu
tętniczego
w pierwszych dniach życia
Zamknięcie otworu owalnego następuje w ciągu pierwszych
miesięcy życia
Hipoksja, kwasica i wychłodzenie mogą spowodować powrót
do warunków krążenia płodowego!!
Odrębności anatomiczne
i fizjologiczne noworodka
– układ oddechowy
Częstość oddechów 30-60/min
Brak rezerwy oddechowej
Beczkowata budowa klatki piersiowej
Przepona – najważniejszy mięsień oddechowy
Oddech przez nos (uwaga na drożność, sondę
żołądkową)
Niedojrzałość ośrodka oddechowego
Duże zapotrzebowanie na tlen
Duża głowa, krótka szyja, duży język
Krótka tchawica, nagłośnia w kształcie U, zwężenie na
wys. chrząstki pierścieniowatej
Tendencja do obrzęków, słaby odruch kaszlowy,
skłonność do kurczu głośni
Odrębności anatomiczne i fizjologiczne
noworodka – układ krążenia
Ciśnienie 70/35 mmHg
Częstość akcji serca 120-160/min
Duży opór płucny
Kruche naczynia mózgowe – nagły wzrost RR może
powodować krwawienie śródczaszkowe
Objętość krwi krążącej 100ml/kg – uwaga na straty płynów
Bradykardia prawie zawsze powodowana jest zaburzeniami
oddychania !!
Termoregulacja
Stosunek powierzchni ciała do masy – 2,5 X większy niż u
dorosłego – duża utrata ciepła przez skórę
Duża głowa
Brak mechanizmu wytwarzania ciepła przez drżenia
mięśniowe – dreszcze
Brak tkanki tłuszczowej
Wytwarzanie ciepła – rozpad tkanki brunatnej
Niedojrzałość mechanizmów termoregulacji
Po urodzeniu – mokra, wilgotna skóra
Wychłodzenie podwyższa zużycie tlenu i powoduje
obkurczenie łożyska naczyń płucnych
Krew i gospodarka płynami
Stężenie hemoglobiny: 18-22 g/dl
Zapotrzebowanie na płyny:
150 ml/kg/dobę
W przypadku niedostatecznej podaży
płynów → odwodnienie (brak zdolności
nerek do zagęszczania moczu)
Nadmierna podaż → obrzęki,
przewodnienie
Zaopatrzenie noworodka
Zabezpieczenie dróg oddechowych:
- odessanie wydzieliny z jamy ustnej, gardła,
nosa, żołądka
- niższe ułożenie główki
- kontrola drożności nozdrzy tylnych
Ochrona przed utratą ciepła:
- czynności przeprowadzamy w temperaturze
30-34°C
- osuszamy i owijamy ciepłym ręcznikiem
Stymulacja dotykowa
Wstępna ocena noworodka
- skala Apgar
Analiza 5 parametrów klinicznych bez użycia specjalnego
wyposażenia;
Częstość akcji serca (brak, <100/min, >100/min)
Oddech (bezdech, oddech nieregularny, krzyczy)
Napięcie mięśniowe (wiotki, niewielkie zginanie, dobre
odruchy)
Odruchy (brak, grymasy, kaszel, krzyk)
Kolor skóry (sina, kończyny sine, powłoki różowe)
Ocena w 1, 5, i 10 minucie życia, ale znaczenie
prognostyczne ma ocena w 5 minucie życia
Stopnie upośledzenia czynności
życiowych noworodka
wg punktacji w skali Apgar
8-10 pkt.: żywotny noworodek
- rutynowe postępowanie terapeutyczne
5-7 pkt.: lekki stopień upośledzenia wydolności
- podaż tlenu, wentylacja workiem Ambu
3-4 pkt.: średni stopień upośledzenia wydolności
- reanimacja, intubacja
0-2 pkt.: ciężki stopień upośledzenia wydolności,
zamartwica
- natychmiast czynności reanimacyjne
Zamartwica noworodka
Niezdolność noworodka do utrzymania dostatecznej czynności
oddechowej:
Hipoksja
Hiperkapnia
Kwasica oddechowa i metaboliczna
Noworodek - reanimacja
Ocena dziecka – skala resuscytacyjna:
1.
Oddech
2.
Czynność serca
3.
Kolor skóry
Schemat postępowania po urodzeniu:
Zabezpiecz przed utratą ciepła
Udrożnienie dróg oddechowych (odessanie
wydzieliny, ułożenie w pozycji Trendelenburga, głowa
w pozycji neutralnej)
Pocieranie skóry (stópki, brzuch, klatka piersiowa) –
stymulacja oddechu
Ocena powyższych parametrów
Noworodek - reanimacja
1.
Obserwacja oddechu: jeśli noworodek nie oddycha lub
oddech jest nieregularny i płytki → podaż O
2
i wentylacja workiem oddechowym przez maskę
2. Ocena czynności serca: (liczymy AS przez 6 s i
mnożymy przez 10)
- AS > 100/min → oceń kolor skóry
- AS < 100/min → wentyluj
3. Ocena koloru skóry: jeśli jest sinica centralna → podaż
O
2
(wada serca, przepuklina przeponowa)
Wentylacja noworodka
Nie opóźniać działania – ocena dziecka w czasie 30 s
Właściwy dobór maski twarzowej (przylega do twarzy, bez
ucisku oczu i krtani)
Ciśnienie wentylacji 20-40 cmH
2
O – właściwy ruch klatki
piersiowej
Wentylacja z częstością 30-40/min
Jeśli wentylacja trwa > 2 min. → sonda żołądkowa
Skuteczność potwierdzają: unoszenie się klatki piersiowej,
szmery oddechowe, wzrost HR, zaróżowienie skóry)
Noworodek - reanimacja
Po 15- 30 s wentylacji należy ponownie ocenić
czynność serca:
1.
AS > 100/min i oddycha samodzielnie
→
zaprzestań wentylacji
2.
AS > 100/min i nie oddycha → kontynuuj wentylację
3.
AS 60-100/min i wzrasta → kontynuuj wentylację
4.
AS 60-100/min i nie wzrasta → kontrola prawidłowości
techniki wentylacji, jeśli AS spada < 60/min →
rozpocznij masaż serca
Masaż serca u noworodka
Technika kciuków
Technika dwóch palców
Dolna 1/3 mostka, nad wyrostkiem
mieczykowatym (poniżej linii łączącej brodawki
sutkowe)
Siła ucisku: klatka powinna odkształcić się na ok..
1,5-2 cm
Tempo: 120/min
Stosunek oddech : ucisk klatki piersiowej
→
1:3 w czasie 2 s
(czyli 30 oddechów i 90 uciśnięć / min)
Leki reanimacyjne u
noworodka
Adrenalina
Nalokson
Dopamina
Wodorowęglan sodu 4,2%
Płyny ( 5% albuminy, 0,9% NaCl, płyn Ringera, krew
pełna)
Nie podajemy wapnia, atropiny, hydrokortyzonu.
Wyrównywanie kwasicy
Ciężka zamartwica → kwasica → niewydolność krążenia
1.
Zobojętnianie „na ślepo”: 2 mEq/kg wodorowęglanu sodu
4,2%
2.
Wg gazometrii: pH 7,05-7,30
BE -5 do -15 mEq/l
nie wymaga wyrównywania
wg wzoru: masa ur./3 X zasób zasad/2 = mEq NaHCO3
Zachłyśnięcie smółką
Najczęstsza przyczyna zgonów zdrowych noworodków
Związana z hiopksją płodu w czasie porodu,
niewydolnością łożyska i przenoszeniem ciąży
Wody płodowe zielonkawego koloru stanowią wskazanie
do odessania jamy ustnej przed podjęciem przez niego
czynności oddechowej – przed wydobyciem tułowia, tuż
po urodzeniu główki
Jeśli nie oddycha – zaintubować i odessać z tchawicy,
płukać drogi oddechowe NaCl 0,9%
Znieczulenie noworodka
Zapewnienie odpowiedniej temperatury → promiennik,
wata na kończyny, czapka, nielotne środki odkażające
Zawsze z intubacją
Rurki intubacyjne bez uszczelnienia, najlepiej intubacja
przez nos
Dostęp iv
Płynoterapia 6-8 ml/kg/godz
Podaż glukozy z elektrolitami
Monitorowanie jak u osób dorosłych
Ekstubacja po ogrzaniu i powrocie wydolnego oddechu
Monitorowanie po znieczuleniu → możliwość bezdechów
(wcześniaki)
Reanimacja ciężarnej
Przyczyny:
Całkowite znieczulenie rdzeniowe
Uraz
Toksyczne działanie leków
Zator płucny
Zator płynem owodniowym
Zmiany fizjologiczne w ciąży a reanimacja
Zmniejszenie czynnościowej pojemności zalegającej
płuc
Mniejsza podatność płuc
Zespół żyły głównej dolnej – słaby powrót krwi żylnej
Reanimacja ciężarnej
Elimniacja ucisku na żyłę główną dolną przez
podłożenie klina pod prawe biodro
Nachylenie pacjentki pod kątem 30° w lewo
Działanie zgodne z ogólnie przyjętymi zasadami
resuscytacji
Jeśli działanie nie przynosi skutku w ciągu 5 min. →
CIĘCIE CESARSKIE (usuwa ucisk na żyłę główną)