Stany nagłego zagrożenia w chorobach hematologicznych

Postępowanie w zespole hiperleukocytozy, zespole rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC) oraz w zakrzepowej plamicy małopłytkowej

Hematologic emergencies

Michael B. Dabrow, DO Juliannę C. Wilkins, DO

Preview

The hyperleukocytic syndrome commonly affects circulation in the lungs and central nervous system of patients with acute leukemia; the death rate is high if intracranial hemorrhage occurs. Disseminated intravascular coagulopathy is almost always a manifestation of some other disorder, which should be the primary target of therapy. In patients with thrombotic thrombocytopenic purpura, platelet aggregation affects the microcirculation of the brain, heart, kidneys, and adrenal glands. In this article, the authors discuss management of all three conditions.

Lekarz może w każdej chwili ze­tknąć się z nagłym zagrożeniem ży­cia związanym z chorobą hematolo­giczną. W artykule opisano trzy ta­kie stany: zespół hiperleukocytozy, zespół rozsianego wykrzepiania we­wnątrznaczyniowego oraz plamicę małopłytkową Moschowitza.

Zespół hiperleukocytozy

Objawy zespołu hiperleukocytozy mogą rozwinąć się u chorych ze znacznie zwiększoną liczbą krwinek białych. Zdarza się to najczęściej w świeżo wykrytej ostrej białaczce szpikowej.

Mieloblasty krążące we krwi ob­wodowej są w mniejszym stopniu podatne na odkształcenia niż pra­widłowe leukocyty. Zwiększona licz­ba nieprawidłowych krwinek bia­łych podwyższa wskaźnik leukokrytu. Nieprawidłowe komórki znacznie zwiększają lepkość krwi, podobnie jak to się dzieje przy podwyższonym hematokrycie w przypadkach czerwienicy praw­dziwej. Może to powodować utru­dnienie przepływu krwi.

W ostrej białaczce szpikowej komórki mogą wykazywać cechy inwazyjności i uszkadzać ściany na­czyń. Spotykana w ostrych białacz­kach niedokrwistość zabezpiecza w pewnym stopniu przed rozwi­nięciem zespołu hiperleukocytozy (obniżony hematokryt zmniejsza lep­kość krwi). Najbardziej wrażliwe są naczynia krążenia płucnego oraz ośrodkowego układu nerwowego — z uwagi na ich specyficzną budowę.

W przebiegu ostrej białaczki szpi­kowej przy leukocytozie przekra­czającej 100 000/mm³ pojawiają się objawy uszkodzenia narządów. W przypadkach przewlekłej białacz­ki limfatycznej objawy uszkodzenia narządów widoczne są zazwyczaj do­piero wówczas, gdy liczba limfo­cytów dochodzi do 250 000/mm³. Wynika to z faktu, że komórki szere­gu limfoblastycznego są mniejsze i bardziej podatne na odkształcenia. Stan hipermetabolizmu wynikający z ogromnej liczby krążących leuko­cytów może spowodować pseudohipoksję lub pseudohipoglikemię, a także, w związku z ich wzmożo­nym rozpadem — hiperkaliemię i hiperurikemię.

OBJAWY — U chorych z zespołem hiperleukocytozy, szczególnie w przebiegu ostrej białaczki mielo-monoblastycznej (M4 według klasy­fikacji francusko-amerykańsko-brytyjskiej FAB) najczęściej zajętym narządem są płuca. W chorobie tej blasty z szeregu monocytów wykazują szczególną inwazyjność, powodując uszkodzenie włośniczek i krwotoki pęcherzykowe. Zdjęcie klatki pier­siowej wykazuje rozlane nacieczenia, a w badaniu gazometrycznym stwierdza się hipoksemię. U więk­szości chorych obserwuje się średnie­go lub znacznego stopnia przyspie­szenie oddychania.

Podstawowym następstwem ze­społu hiperleukocytozy pojawiają­cym się w ośrodkowym układzie ner­wowym jest krwawienie śródczaszkowe. Za zagrożonych tym powikła­niem należy uważać chorych z bia­łaczką, u których liczba leukocytów przekracza 100 000/mm³ i szybko narasta. Zagrożenie staje się bardzo wysokie, gdy liczba leukocytów zbliża się do 200 000/mm³. Krwa­wienia śródczaszkowe powodują znaczne uszkodzenie mózgu i zmniejszają szansę przeżycia.

LECZENIE — W przypadkach wy­sokiej leukocytozy u chorych z białaczką należy szybko doprowa­dzić do zmniejszenia liczby krążą­cych blastów. Leukostaza w ośrodko­wym układzie nerwowym jest wska­zaniem do naświetlenia całego móz­gu jedną lub dwiema dużymi dawka­mi promieniowania. Celem zmniej­szenia leukocytozy można regular­nie podawać hydroksymocznik (Hydrea) w dawce od 3 do 5 g/m² po­wierzchni ciała, po uprzednim poda­niu allopurinolu (Zyloprim) (1). W ośrodkach medycznych dyspo­nujących leukoferezą można chwilo­wo łagodzić objawy omawianego ze­społu przez oddzielenie i usunięcie komórek blastycznych (w ciągu 2-3 godzin).

Należy jak najszybciej rozpocząć planowe leczenie białaczki, ponie­waż tylko spowodowanie remisji choroby może doprowadzić do trwałego ustąpienia zespołu hiperleu­kocytozy.

Rozsiane wykrzepianie wewnątrz­naczyniowe

Prawidłowa hemostaza wymaga współdziałania trzech elementów układu krzepnięcia: naczyń krwionośnych, płytek i czynników krzep­nięcia. Rozsiane wykrzepianie we­wnątrznaczyniowe (ang. dissemina­ted intravascular coagulopathy, DIC) jest wynikiem zaburzenia kontroli aktywności czynników krzepnięcia, co powoduje przyspieszone tworze­nie włóknika, a następnie jego rozpad.

Należy podkreślić, że DIC jest procesem patologicznym, a nie nor­malnym krzepnięciem na dużą skalę i prawie zawsze stanowi skutek inne­go zaburzenia zmieniającego równo­wagę hemostatyczną między krzep­nięciem krwi a fibrynolizą. Ogólnie rzecz ujmując, rozsiane wykrzepia­nie wewnątrznaczyniowe rozwija się w wyniku uwolnienia do krwi tromboplastyny tkankowej lub innych en­zymów proteolitycznych. W artyku­le opisany zostanie tylko ostry zes­pół DIC, ponieważ przewlekły zes­pół rozsianego wykrzepiania wewną­trznaczyniowego nie stanowi nagłego zagrożenia życia.

W wielu stanach chorobowych uwalniana jest tkankowa tromboplastyna (np. uraz, powikłania położnicze, uszkodzenie śródbłonka w wyniku posocznicy lub przez komórki nowotworowe). Uwolnie­nie tromboplastyny tkankowej akty­wuje zewnątrzpochodny układ krzepnięcia. Równocześnie docho­dzi do pobudzenia wewnątrzpochodnego układu krzepnięcia. Po aktywa­cji tych układów prawidłowo działający śródbłonek reguluje two­rzenie skrzepu i zapoczątkowuje je­go rozkład. Uszkodzenie śródbłonka może jednak prowadzić do zaburze­nia tych czynności regulacyjnych. Niekontrolowane krzepnięcie prowa­dzi do nadmiernego wykrzepiania włóknika, a następnie do jego roz­kładu, który również może wym­knąć się spod kontroli.

Objawy kliniczne zależą od tego, który z przedstawionych mechaniz­mów dominuje. U chorego może wy­stępować znaczna nadkrzepliwość (zakrzepica) lub niekontrolowana fi­brynoliza (krwawienia) albo oba te stany jednocześnie (2).

STANY SPRZYJAJĄCE WYSTĄPIENIU DIC — Stany, którym często to­warzyszy rozsiane wykrzepianie we­wnątrznaczyniowe, przedstawiono w tabeli 1.

Tabela 1. Stany kliniczne sprzyjają­ce wystąpieniu ostrego zespołu roz­sianego wykrzepiania wewnątrzna­czyniowego

Zakażenie meningokokowe gorączka plamista Gór Skalistych

Zespół niewydolności oddechowej typu dorosłych

Wstrząs krwotoczny pourazowy kardiogenny anafilaktyczny septyczny

Ostra hemoliza wewnątrznaczyniowa spowodowana: przetoczeniem krwi niezgodnej grupowo zatorem wodami płodowymi septycznym poronieniem przedwczesnym oddzieleniem łożyska obumarciem płodu

Ostre niedotlenienie tkankowe w wyniku: ciężkiego poparzenia ciężkiego urazu głowy ostrej białaczki promielocytowej

Najczęstszą jego przyczy­ną są prawdopodobnie zakażenia, szczególnie związane z endotoksemią (np. meningokokowe) lub z bez­pośrednim atakowaniem komórek przez czynnik chorobotwórczy (np. gorączka plamista Gór Skalistych). Wystąpieniu wykrzepiania wewnątrznaczyniowego sprzyja zaburzenie czynności śledziony bądź jej brak (np. w wyniku usunięcia chirurgicznego), ponieważ powoduje upośle­dzenie procesu niszczenia drobnou­stroju chorobotwórczego.

DIC występuje częściej u cho­rych z zespołem niewydolności od­dechowej typu dorosłych (ang. adult respiratory distress syndrome, ARDS) — zespół ten stwierdza się aż u 20% chorych z udokumento­wanym rozsianym wykrzepianiem wewnątrznaczyniowym. Istnieją dowody wskazujące na to, że ARDS jest wynikiem wykrzepiania wew­nątrznaczyniowego, ponieważ krążący włóknik jest zatrzymywany w łożysku naczyniowym płuc (3).

Rozsiane wykrzepianie wewnątrz­naczyniowe, objawiające się przede wszystkim fibrynolizą, może towa­rzyszyć ostrym hemolitycznym od­czynom poprzetoczeniowym. Czynnikiem wywołującym jest rozsiane uszkodzenie komórek śródbłonka naczyń z niewydolnością nerek i wstrząsem.

Częstą przyczyną konsultacji he­matologicznych są krwawienia w okresie okołoporodowym. Jedną z przyczyn może być rozsiane wy­krzepianie wewnątrznaczyniowe. W jamie macicy znajduje się dużo tromboplastyny tkankowej i innych czynników sprzyjających krzepnięciu. Przedostanie się tych substan­cji do krążenia obwodowego może prowadzić do ciężko przebiegające­go zespołu wykrzepiania. Większość przypadków DIC w położnictwie zdarza się przy przedwczesnym odklejeniu łożyska lub przy ciąży obu­marłej. W rzadkich przypadkach za­trucie ciążowe może powodować zespół HELLP (hemolysis — hemoliza, elevated liver enzymes — podwyższenie stężenia enzymów wą­trobowych w surowicy, low platelets — małopłytkowość) oraz wtórny zespół DIC.

Zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego może się rozwinąć we wszystkich rodzajach ostrych białaczek, ale najczęściej wy­stępuje w przebiegu ostrej białaczki promielocytowej (M3 według klasy­fikacji francusko-amerykańsko-brytyjskiej FAB). Duże promielocyty za­wierają tkankowy aktywator plazminogenu, elastazę i urokinazę. Uwol­nienie tych czynników prowadzi do wykrzepiania wewnątrznaczyniowe­go. Dominującym objawem są krwa­wienia spowodowane trombocytopenią, niewydolnością wątroby oraz nadmierną aktywnością trombolityczną.

ROZPOZNANIE — Rozpoznanie rozsianego wykrzepiania wewnątrz­naczyniowego ustala się na podsta­wie danych klinicznych i laboratoryj­nych. O obecności fibrynolizy świad­czy zwiększenie stężenia produktów degradacji fibrynogenu (ang. fibrin degradation products, FDP) oraz D-dimerów. Stężenia tych wskaź­ników są w zespole DIC prawie za­wsze podwyższone. Jednocześnie w ogromnej większości przypadków stwierdza się wydłużenie czasu protrombinowego oraz obniżenie stęże­nia fibrynogenu i płytek.

Rozpoznanie może być utrudnio­ne przez współistnienie chorób wą­troby, ponieważ często towarzyszy im zmniejszone wytwarzanie czynników krzepnięcia oraz średniego stopnia trombocytopenia. Różnicu­jąc przyczyny zaburzeń krzepnięcia między chorobą miąższu wątroby a DIC oblicza się stosunek stężenia czynnika V do stężenia czynnika VIII. Czynnik VIII jest wytwarzany w komórkach śródbłonka, a nie w wątrobie, dlatego choroba miąż­szu wątroby powoduje tylko obniże­nie stężenia czynnika V. Natomiast w zespole DIC obniżone jest stęże­nie obu tych czynników.

W Japonii opracowano system klasyfikacji ułatwiający rozpoznanie zespołu rozsianego wykrzepiania we­wnątrznaczyniowego na podstawie wskaźników klinicznych i laborato­ryjnych (tabela 2) (4); zastosowanie tego schematu w Stanach Zjednoczo­nych jest jednak ograniczone, ze względu na brak możliwości szyb­kiego oznaczania stężenia antytrombiny III w większości szpitalnych la­boratoriów.

Tabela 2. System klasyfikacji ułatwiający rozpoznanie rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego na podstawie objawów klinicznych i laboratoryjnych
Kryterium	Liczba punktów
		0	1	2	3
Przyczyna wywołująca	Nie	Tak
Krwawienie	Nie	Tak
Zaburzenie czynności narządu	Nie	Tak
Płytki (x10^9/l)	>100	50-100	30-49	<30
Czas protrombinowy (sek.)	<14	14-20	>20
Fibrynogen (mg/dl)	>200	150-200	100-149	<100
Produkty degradacji fibrynogenu (FDP) (mg/dl)	<10	10-19	20-40	>40
Antytrombina III (% wartości kontrolnej)	>70	60-70	30-59	<30

* Całkowity wynik wynoszący 7 lub więcej wskazuje na rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe.

Z Umeki i wsp. (4), zaadaptowane.

LECZENIE — Przyczyną śmierci chorych z zespołem rozsianego wy­krzepiania wewnątrznaczyniowego jest przeważnie choroba podstawo­wa, którą przede wszystkim należy leczyć. Wskaźnik śmiertelności chorych z DIC wynosi 50-80%, zależnie od rodzaju choroby pod­stawowej.

Do oczywistych sposobów postę­powania należy leczenie zakażeń za pomocą antybiotyków oraz przerwa­nie przetaczania krwi u chorych z hemolitycznym odczynem potransfuzyjnym. U pacjentek z przedwczesnym odklejeniem łożyska postępowaniem z wyboru jest wywołanie porodu. W ciąży obumarłej trzeba usunąć po­zostałości płodu i łożyska. U chorych z ostrą białaczką promielocytową użycie formy trans kwasu retinoino-wego praktycznie wyłączyło potrze­bę stosowania heparyny (patrz dalsza dyskusja), które, jak wynika z wcześ­niejszych badań, przynosi w tej cho­robie wątpliwe korzyści (5,6).

Podstawą leczenia hematologicz­nego jest wyrównanie niedoboru czynników krzepnięcia. Dawniej uważano, że wyrównanie takich nie­doborów w zespole rozsianego wy­krzepiania wewnątrznaczyniowego będzie „dolaniem oliwy do ognia". Okazało się jednak, że takie postępo­wanie stabilizuje układ krzepnięcia do czasu rozpoczęcia leczenia pod­stawowej choroby. Czas protrombinowy jest najlepszym wskaźnikiem stopnia wyrównania niedoborów czynników krzepnięcia. W celu wyrównania niedoboru fibrynogenu można stosować krioprecypitat. W razie potrzeby podaje się masę płytkową i erytrocytarną.

Stosowanie heparyny w DIC jest kontrowersyjne. Jak dotąd, żadna z opublikowanych prac nie wykazała korzyści ze stosowania tego leku w leczeniu zespołu wykrzepiania wewnątrznaczyniowego. Jedyną sytua­cją, w której podawanie heparyny wydaje się uzasadnione, są przypad­ki DIC z przewagą zakrzepicy. Obja­wiają się one ostrą niewydolnością nerek i/lub martwicą skóry. W tych przypadkach można podawać hepa­rynę w stałym wlewie dożylnym, w stosunkowo niskiej dawce (5-10 U/kg/h).

Inhibitory fibrynolizy, jak np. kwas aminokapronowy (Amicar), czasami zmniejszają krwawienie u chorych z DIC, ale mogą jedno­cześnie przyspieszyć tworzenie plazminy i spowodować nasilenie za­krzepicy, szczególnie w obrębie na­czyń nerkowych. We wczesnych pra­cach klinicznych (4) wykazano sku­teczność mezylatu gabeksatu, inhibi­tora proteaz serynowych niezależne­go od antytrombiny III.

Zakrzepowa plamica małopłytkowa

Zakrzepowa plamica małopłytkowa jest wynikiem zaburzeń spowodowa­nych nasiloną agregacją płytek w mikrokrążeniu. Patofizjologia tego stanu jest skomplikowana i wciąż stano­wi przedmiot badań. Jednoczesne występowanie kilku różnych zabu­rzeń krzepnięcia wywołuje objawy tworzące kliniczny obraz tej choroby. Do prawdopodobnych mechaniz­mów patofizjologicznych powstawa­nia choroby należą: 1) zmniejszona zdolność fibrynolizy, 2) zmniejszone wytwarzanie prostacy kliny, sprzy­jające kurczeniu się naczyń i agrega­cji płytek, 3) obecność nieznanej substancji, powodującej agregację płytek, lub 4) brak nie znanej dotąd substancji zapobiegającej niekontro­lowanej agregacji płytek (7). Dwie ostatnie możliwości wydają się praw­dopodobne: przypuszcza się, że plazmafereza — podstawowa metoda le­czenia choroby — usuwa podejrzaną substancję sprzyjającą agregacji płytek lub odwrotnie, dostarcza brakują­cego czynnika antyagregacyjnego.

Fotografia 1. Typowo wyglądają­ca nasilona schistocytoza w roz­mazie krwi obwodowej u chorego z zakrzepową plamicą małopłytkową.

Rolę czynnika etiologicznego w zakrzepowej plamicy małopłytkowej mogą też odgrywać duże frag­menty polimerów von Willebranta, chociaż część badaczy uważa, że ich obecność jest zjawiskiem wtórnym spowodowanym uwalnianiem tych związków z uszkodzonego śródbłonka. Brakującą substancją może być „depolimeraza", która normalnie po­woduje rozkład tych polimerów (7). ROZPOZNANIE — U chorych z za­krzepową plamicą małopłytkową agregujące płytki mogą zamknąć światło tętniczek i naczyń włośniczkowych w każdym narządzie. Choro­ba dotyczy najczęściej mikrokrążenia mózgu, serca, nerek oraz nadner­czy i może się zdarzyć w każdym wieku u obojga płci. Do objawów klinicznych należą: wysypka plamicza, gorączka, ciężka niedokrwistość hemolityczna z trombocytopenią i schistocytoza (fotografia I) oraz ob­jawy neurologiczne i objawy uszko­dzenia nerek. Celem stwierdzenia schistocytozy konieczne jest wyko­nanie rozmazu krwi obwodowej.

Podobny obraz chorobowy — zespół hemolityczno-mocznicowy — spotyka się częściej u dzieci. Obja­wia się on zwykle bardziej nasilony­mi zaburzeniami pracy nerek (krwio­mocz, białkomocz, ostra niewydol­ność nerek).

Rozpoznanie różnicowe w obu przypadkach polega na wyklucze­niu: 1) stanu przedrzucawkowego z zespołem HELLP, 2) nadciśnienia złośliwego oraz 3) zespołu rozsiane­go wykrzepiania wewnątrznaczynio­wego. W zespole DIC, w przeci­wieństwie do zakrzepowej plamicy małopłytkowej, przedłużony jest czas protrombinowy i czas kaolinowo-kefalinowy, a liczba schistocytów jest zazwyczaj mniejsza niż w plamicy. Pozostałe stany (np. ciężkie nadciśnienie tętnicze, ciąża) odróżnia się na podstawie objawów klinicznych.

LECZENIE — Uważa się, że za­krzepowa plamica małopłytkową jest spowodowana obecnością w oso­czu jednej lub kilku substancji powo­dujących agregację płytek; dlatego w leczeniu najczęściej stosuje się plazmaferezę. W razie jej niedostępności prowadzi się wymienne przeta­czanie mrożonego osocza w dawce 30 ml/kg na dobę do chwili uzyska­nia możliwości wykonania plazmaferezy (8). Podaje się kortykosteroidy w dawce początkowej 0,75 mg/kg co 12 godzin. Nawet przy ciężkiej trombocytopenii ogranicza się przetacza­nie masy płytkowej, chyba że wystę­puje udokumentowane krwawienie.

Jeżeli plazmafereza nie przynosi poprawy klinicznej, można próbo­wać innych metod leczenia, jak po­dawanie winkrystyny (Oncovin, Vincasar, PFS), zastosowanie kriosupernatantu zamiast mrożonego oso­cza, splenektomii, podawanie leków immunosupresyjnych. Kontrowersyj­ne jest użycie aspiryny i dipirydamolu (Persantine), natomiast stosowa­nie heparyny w dawkach leczni­czych jest przeciwwskazane. Śmier­telność w nieleczonej zakrzepowej plamicy małopłytkowej wynosi 90-100%. Wyniki badań wskazują, że przy odpowiednim leczeniu wskaź­nik ten można obniżyć nawet do 10% (9).

Podsumowanie

W artykule tym opisano trzy he­matologiczne stany nagłego za­grożenia życia: zespół hiperleukocytozy, rozsiane wykrzepianie we­wnątrznaczyniowe (DIC) i zakrze­pową plamicę małopłytkową.

Zespół hiperleukocytozy wystę­puje najczęściej u chorych z ostrą białaczką szpikową. Dotyczy zwy­kle płuc, może też spowodować krwotok śródczaszkowy. Długotr­wałą poprawę można osiągnąć tyl­ko uzyskując remisję białaczki.

U chorych z DIC może występo­wać nadkrzepliwość, niekontrolowa­ne krwawienie albo oba te stany jednocześnie. Główną przyczyną są zakażenia. W położnictwie zespół występuje zwykle w wyniku przed­wczesnego odklejenia łożyska lub obumarcia płodu. DIC może się też rozwinąć w przebiegu każdej z ostrych białaczek. Przyczyną zgo­nu jest zwykle choroba podstawo­wa.

Przyczynę zakrzepowej plamicy małopłytkowej stanowi prawdopo­dobnie obecność w osoczu jednej lub kilku substancji powodujących nasiloną agregację płytek w naczy­niach mikrokrążenia. Choroba do­tyczy osób obu płci i może występo­wać w każdym wieku. Leczeniem z wyboru jest plazmafereza.

HEMATOLOGIC EMERGENCIES • VOL 93/NO 5/APRIL 1993/POSTGRADUATE MEDICINE

Adres do korespondencji: Michael B. Dabrow, DO, University of Medicine and Dentistry of New Jersey School of Osteopathic Medicine, 301 S Central Plaza—Laurel Rd, Suite 3100, Stratford, NJ 08084-1504.

Piśmiennictwo

1. Lichtman MA, Rowe JM. Hyperleukocytic leukemia's: rheological, clinical, and therapeutic con­siderations. Blood l982; 60(2):279-83

2. Williams EC, Mosher DF. Disseminated intravas­cular coagulation. In: Hoffman R, Benz EJ Jr, Shattil SJ, et al, eds. Hematology: basic principles and prac­tice. New York: Churchill Livingstone, 1991:1394-6

3. Hardaway RM 3d. Disseminated intravascular coagulation as a possible cause of acute respiratory failure. Surg Gynecol Obstet 1973; 137(3):419-23

4. Umeki S, Adachi M, Watanabe M, et al. Gabexate as e therapy for disseminated intravascular coagulation. Arch Intern Med 1988; 148(6): 1409-12

5. Rodeghieru F, Avvisati G, Castaman G, et al. Early deaths and anti-hemorrhagic treatments in acute promyelocytic leukemia: a GIMEMA retrospec­tive study in 268 consecutive patients. Blood 1990; 75(11):2112-7

6. Goldberg MA, Ginsburg D, Mayer RJ, et al. Is heparin administration necessary during induction chemotherapy for patients with acute promyelocyte leukemia? Blood 1987:69(1): 187-91

7. Kuter D.I, Fllman L, McCluskey RT. An 85-year-old woman with renal failure, neurologic deterioration, and seizures. N Engl J Med 1991; 325(4):265-73

8. Rock GA, Shumak KH, Buskard NA, et al. Comparison of plasma exchange with plasma in­fusion in the treatment of thrombotic throm­bocytopenic purpura: Canadian Apheresis Study Group. N Engl J Med l991; 325(6):393-7

9. Bell WR, Braine HG, Ness PM, et al. Improved survival in thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome: clinical experience in 108 patients. N Engl J Med 1991; 325(6):398 403

Komentarz

Prof. dr hab. Andrzej Polubiec, Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Hematologii AM, Warszawa

Stany nagłego zagrożenia życia w chorobach układu krwiotwórcze­go stanowią poważny problem w prak­tyce klinicznej. Podjęcie szybkiej i uzasadnionej decyzji dotyczącej postępowania terapeutycznego nie zawsze jest możliwe, ponieważ ustalenie właściwego rozpoznania wymaga wykonania wielu specjali­stycznych badań diagnostycznych.

Przedstawienie problemu jest nie tylko interesujące, ale i bardzo pożyteczne. Zgodnie ze współczesnym stanem wiedzy autorzy oma­wiają i porządkują wiadomości z za­kresu etiopatogenezy, rozpoznawa­nia i postępowania terapeutyczne­go. Należy jednak zaznaczyć, że nie wszystkie zagadnienia zostały przedstawione w sposób zrozumiały i bezdyskusyjny, np. tzw. zespół hiperleukocytozy. Hiperleukocytoza jest bowiem objawem występującym w wielu zdefiniowanych jed­nostkach chorobowych różniących się między sobą etiopatogenezą (np. przewlekła białaczka limfatyczna, ostra białaczka promielocytarna, odczyn białaczkowy). Istotne znaczenie w rozpoznaniu różnico­wym tych zespołów ma ocena roz­mazu krwi obwodowej. Na ogół znaczna hiperleukocytoza występu­je przede wszystkim w białaczkach.

Wynaczynienia krwi do pęcherzy­ków płucnych, podobnie jak krwa­wienia śródczaszkowe, związane są nie tylko z naciekami białaczkowy-mi w naczyniach, ale i z charaktery­styczną budową ściany tych naczyń.

Autorzy uważają, że jednym z pierwszych objawów hiperleukocytozy mogą być krwawienia śród­czaszkowe. Ich zdaniem ryzyko te­go zagrożenia rośnie, gdy liczba leukocytów przekracza wartość 100 000 w mm2. Wydaje się jed­nak, że krwawienia śródczaszkowe związane są głównie z małopłytkowością, która między innymi może być wyrazem stłumienia układu płytkotwórczego przez szybko roz­rastający się układ białokrwinkowy. Ponadto w białaczkach zabu­rzenia układu hemostazy mogą być — poza małopłytkowością — uwa­runkowane również niedoborem osoczowych czynników krzepnię­cia krwi, np. niedoborem czyn­ników zespołu protrombiny (nacie­ki białaczkowe w wątrobie).

Na uwagę zasługują podane przez autorów nowe poglądy doty­czące leczenia DIC. Wydaje się, że wyrównanie niedoboru osoczo­wych czynników krzepnięcia krwi może przerwać zapoczątkowany łańcuch patologicznych przemian. Istotne znaczenie ma również uwa­ga dotycząca podawania heparyny tylko w przypadkach DIC z prze­wagą zakrzepicy.

Powyższe uwagi wcale nie umniejszają wartości publikacji, są tylko jej uzupełnieniem. Komento­wana praca jest podsumowaniem wielu praktycznych wiadomości, z którymi powinni się zapoznać lekarze różnych specjalności.

5

---