ZNACZENIE I EPIDEMIOLOGIA MIAŻDŻYCY

• choroba wieńcowa i zawał serca

• tętniaki aorty

• miażdżyca zarostowa tętnic kończyn dolnych

• choroby mózgowo-naczyniowe (udary mózgu, zwłaszcza niedokrwienne)

• demencja starcza (nie alzheimerowska) — mnogie drobne udary

Polska:

choroba wieńcowa — 1 mln chorych

zawał serca — 100 tysięcy rocznie (śmiertelność przedszpitalna 30-40%)

Zgony według przyczyny w Stanach Zjednoczonych, 1986

	liczba zgonów (tysiące)
przyczyna	poniżej 65 r.ż.		65 r.ż i powyżej
	mężczyźni	kobiety	mężczyźni	kobiety
zgony ogółem	396	222	709	779
choroby sercowo-naczyniowe	119	54	357	438
choroba wieńcowa	71	25	203	222
choroby mózgowo-naczyniowe	11	10	48	81
choroby zakaźne	5	3	1	2
nowotwory	86	75	165	143
wypadki	52	17	13	12

National Center of Health Statistics. Vital Statistics Report, Final Mortality Statistics, 1986.

JAK CZĘSTO WYSTĘPUJE MIAŻDŻYCA?

50 r.ż. — ok. 60% populacji

70 r.ż. — 90-95% populacji

JAK WCZEŚNIE?

pasma tłuszczowe: — błona wewnętrzna aorty w 3-10 r.ż.

— tętnice wieńcowe ok. 20 r.ż.

• niezależnie od czynników geograficznych, etnicznych i rasy

• prawdopodobnie odwracalne

• brak korelacji z bardziej zaawansowanymi zmianami miażdżycowymi

GDZIE?

• mężczyźni > kobiety

• aorta brzuszna → tt. wieńcowe → tt. szyjne → tt. kręgowe i wewnątrzczaszkowe

• kończyny dolne > kończyny górne, proksymalnie > dystalnie

• jama brzuszna — tt. krezkowe i nerkowe

• tętnica płucna < aorta; nadciśnienie płucne ↑

• ujścia odgałęzień, rozwidlenia, zakręty, blizny, odcinki leżące na twardym i nieruchomym podłożu
  

Miażdżyca jest przewlekłą chorobą dużych i średnich tętnic, charakteryzującą się złożonymi zmianami zachodzącymi w błonie wewnętrznej, polegającymi na ogniskowym gromadzeniu się lipidów, kompleksów węglowodanowych, składników krwi, tkanki łącznej oraz złogów wapnia, z towarzyszącymi zmianami w błonie środkowej.

ZMIANY MIAŻDŻYCOWE

• ogniskowy obrzęk i stłuszczenie błony wewnętrznej

• mikrozakrzepy przyścienne

• ogniska włóknienia i szkliwienia

• złogi cholesterolu

• nieregularne, płaskie ubytki błony wewnętrznej z zakrzepami przyściennymi („owrzodzenia”)

• ogniska martwicy, wapnienia lub kostnienia

EWOLUCJA ZMIAN MIAŻDŻYCOWYCH

• pasmo tłuszczowe — komórki piankowe (miocyty mięśni gładkich i makrofagi obładowane lipidami) + tkanka włóknista

• blaszka włóknista — pozakomórkowe lipidy + obumarłe komórki, tkanka włóknista, miocyty mięśni gładkich, makrofagi, dużo kolagenu) — o wiele grubsza niż błona wewnętrzna

• powikłana blaszka miażdżycowa — zwapnienia, martwica, zakrzepy, ubytki kaszowate („owrzodzenia”)

STADIA POCZĄTKOWE

• wczesne ognisko obrzękowe (zwiększona przepuszczalność śródbłonka, gromadzenie się substancji przechodzących z osocza)

• wczesne ognisko stłuszczenia (miocyty mięśni gładkich i makrofagi → obładowane lipidami komórki piankowe)

• ognisko mikrozakrzepu na błonie wewnętrznej (płytki + włóknik)

1. Pierwotne uszkodzenie śródbłonka naczyniowego

• adhezja płytek (mikrozakrzepy) — tromboksan > prostacyklina
  czynniki wzrostowe (PDGF, cytokiny, endotelina) → działanie mitogenne

• przepuszczalność śródbłonka ↑ (fibrynogen → fibryna; LDL → oksydacja → nadtlenki lipidów → synteza prostacyklin ↓)

• skurcz naczynia (NO, prostacyklina ↓, tromboksan, serotonina ↑)

TYPY USZKODZENIA ŚRÓDBŁONKA

• typ I — dyfunkcja czynnościowa, wzrost przepuszczalności śródbłonka

• typ II — adhezja płytek, odsłonięcie kolagenu błony wewnętrznej

• typ III — uszkodzenie zarówno błony wewnętrznej, jak i środkowej

CZYNNIKI USZKADZAJĄCE ŚRÓDBŁONEK

• lipidy (zwłaszcza cholesterol frakcji LDL)

• enzymy (uwalniane przez komórki)

• katecholaminy

• patogeny wirusowe i bakteryjne

• nikotyna, hipoksja, tlenek węgla (palenie papierosów)

• czynniki hemodynamiczne (RR ↑ → tarcie osocza o śródbłonek ↑)

• kompleksy immunologiczne (po przeszczepie serca, nerki)

2. Proliferacja miocytów m. gładkich, synteza kolagenu, elastyny, proteoglikanów, tworzenie się tkanki łącznej międzykomórkowej

3. Gromadzenie się lipidów

hipercholesterolemia → LDL

hipertriglicerydemia → VLDL i chylomikrony

• rola HDL — usuwanie lipidów ze ściany naczyniowej, stymulacja syntezy prostacyklin

4. Migracja monocytów → makrofagi → komórki piankowe → rozpad

5. Narastanie blaszki miażdzycowej

• wtórne zmiany zakrzepowe

• ubytki kaszowate („owrzodzenia”)

• włóknienie, wapnienie oraz ewentualnie kostnienie

• reaktywizacja miażdżycy i nakładanie się świeżych zmian na stare

6. Powikłania ogniska miażdżycowego

• zakrzepy przyścienne, krwotok do ogniska miażdżycowego, pęknięcie blaszki miażdżycowej z narastaniem skrzepliny → zamknięcie światła naczynia, źródło zatorów

• osłabienie ściany tętnicy → tętniak lub pęknięcie → krwotok poza naczynie

ROZPOZNAWANIE MIAŻDŻYCY

• arteriografia

• usg wewnątrznaczyniowe

• techniki dopplerowskie

• próby czynnościowe (np. próba wysiłkowa)

• badania izotopowe (scyntygrafia perfuzyjna serca)

• objawy kliniczne związane z powikłaniami (choroba wieńcowa, udary)

CZYNNIKI RYZYKA MIAŻDŻYCY

• wiek

• płeć (mężczyźni > kobiety)

• czynniki genetyczne

• hiperlipidemie (cholesterol ↑, trójglicerydy ↑) — przed 60 r.ż.

• niskie stężenie cholesterolu HDL — estrogeny ↑ androgeny ↓ wysiłek fizyczny ↑ małe spożycie alkoholu (czerwone wino) ↑

• nadciśnienie tętnicze — uszkodzenie śródbłonka, przepuszczalność ↑

• palenie papierosów — hipoksja (uszkodzenie śródbłonka, stymulacja proliferacji), aktywność lizosomów ↓ → akumulacja LDL

• cukrzyca i otyłość (> 130% należnej masy ciała) — oporność na insulinę, hiperinsulinemia → cholesterol i TG w wątrobie↑, proliferacja miocytów↑, wiązanie LDL i VLDL ↑, wiązanie HDL ↓

• mała aktywność fizyczna (otyłość ↑, HDL ↓)

• stres (katecholaminemia → uszkodzenie śródbłonka)

ASPEKTY KLINICZNE

blaszki z przewagą elementów włóknistych — stabilne, stare

blaszki bogate w lipidy i makrofagi — niestabilne, świeże, miękkie, podatne na pęknięcie (→ ostre zespoły wieńcowe)

ostre zespoły wieńcowe:

• pęknięcie blaszki miażdżycowej

• wtórny zakrzep na pękniętej owrzodziałej powierzchni blaszki

• kurcz naczynia

PRZYŚPIESZONE ZESPOŁY MIAŻDŻYCOWE

• przeskórna śródnaczyniowa plastyka naczyń wieńcowych (PTCA)

• pomostowanie aortalno-wieńcowym (CABG)

• transplantacja serca

nieco inny mechanizm patogenetyczny miażdżycy — ostre uszkodzenie naczynia (typ II, III), adhezja i agregacja płytek, tworzenie fibryny, proliferacja miocytów mięśni gładkich, dopiero później kumulacja lipidów

restenoza po PTCA 25%-35%

po CABG 20%-30% naczyń zamyka się w ciągu 5 lat

WYSTĘPOWANIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO W POLSCE

	Mężczyźni			Kobiety
Wiek (lata)	35-44	45-54	55-64	35-44	45-54	55-64
NT (%)	48	52	64	34	55	80

Efektywność leczenia (%)

	Mężczyźni			Kobiety
Wiek (lata)	35-44	45-54	55-64	35-44	45-54	55-64
Efektywne leczenie*	9	4	2	9	16	7
Nieefektywne leczenie	19	19	30	25	47	45
Wykryte nie leczone NT	49	34	25	38	14	23
Nie wykryte NT	23	43	43	28	24	24

* określone jako RR < 140/90 mm Hg

POL-MONICA, Warszawa 1993

WYSTĘPOWANIE ZABURZEŃ LIPIDOWYCH W POLSCE

Lipidy	Mężczyżni (%)	Kobiety (%)
Cholesterol całkowity:
200-249 mg/dl	47,8	45,4
250-299 mg/dl	15,5	23,5
≥ 300 mg/dl	2,4	3,4
Trójglicerydy:
200-400 mg/dl	16,5	8,5
≥ 400 mg/dl	2,0	0,3
Cholesterol HDL:
< 39 mg/dl	10,4	2,3

POL-MONICA, Warszawa 1988

1

---