ZNACZENIE I EPIDEMIOLOGIA MIAŻDŻYCY
choroba wieńcowa i zawał serca
tętniaki aorty
miażdżyca zarostowa tętnic kończyn dolnych
choroby mózgowo-naczyniowe (udary mózgu, zwłaszcza niedokrwienne)
demencja starcza (nie alzheimerowska) — mnogie drobne udary
Polska:
choroba wieńcowa — 1 mln chorych
zawał serca — 100 tysięcy rocznie (śmiertelność przedszpitalna 30-40%)
Zgony według przyczyny w Stanach Zjednoczonych, 1986
|
liczba zgonów (tysiące) |
||||
przyczyna |
poniżej 65 r.ż. |
65 r.ż i powyżej |
|||
|
mężczyźni |
kobiety |
mężczyźni |
kobiety |
|
zgony ogółem |
396 |
222 |
709 |
779 |
|
choroby sercowo-naczyniowe |
119 |
54 |
357 |
438 |
|
choroba wieńcowa |
71 |
25 |
203 |
222 |
|
choroby mózgowo-naczyniowe |
11 |
10 |
48 |
81 |
|
choroby zakaźne |
5 |
3 |
1 |
2 |
|
nowotwory |
86 |
75 |
165 |
143 |
|
wypadki |
52 |
17 |
13 |
12 |
National Center of Health Statistics. Vital Statistics Report, Final Mortality Statistics, 1986.
JAK CZĘSTO WYSTĘPUJE MIAŻDŻYCA?
50 r.ż. — ok. 60% populacji
70 r.ż. — 90-95% populacji
JAK WCZEŚNIE?
pasma tłuszczowe: — błona wewnętrzna aorty w 3-10 r.ż.
— tętnice wieńcowe ok. 20 r.ż.
niezależnie od czynników geograficznych, etnicznych i rasy
prawdopodobnie odwracalne
brak korelacji z bardziej zaawansowanymi zmianami miażdżycowymi
GDZIE?
mężczyźni > kobiety
aorta brzuszna → tt. wieńcowe → tt. szyjne → tt. kręgowe i wewnątrzczaszkowe
kończyny dolne > kończyny górne, proksymalnie > dystalnie
jama brzuszna — tt. krezkowe i nerkowe
tętnica płucna < aorta; nadciśnienie płucne ↑
ujścia odgałęzień, rozwidlenia, zakręty, blizny, odcinki leżące na twardym i nieruchomym podłożu
Miażdżyca jest przewlekłą chorobą dużych i średnich tętnic, charakteryzującą się złożonymi zmianami zachodzącymi w błonie wewnętrznej, polegającymi na ogniskowym gromadzeniu się lipidów, kompleksów węglowodanowych, składników krwi, tkanki łącznej oraz złogów wapnia, z towarzyszącymi zmianami w błonie środkowej.
ZMIANY MIAŻDŻYCOWE
ogniskowy obrzęk i stłuszczenie błony wewnętrznej
mikrozakrzepy przyścienne
ogniska włóknienia i szkliwienia
złogi cholesterolu
nieregularne, płaskie ubytki błony wewnętrznej z zakrzepami przyściennymi („owrzodzenia”)
ogniska martwicy, wapnienia lub kostnienia
EWOLUCJA ZMIAN MIAŻDŻYCOWYCH
pasmo tłuszczowe — komórki piankowe (miocyty mięśni gładkich i makrofagi obładowane lipidami) + tkanka włóknista
blaszka włóknista — pozakomórkowe lipidy + obumarłe komórki, tkanka włóknista, miocyty mięśni gładkich, makrofagi, dużo kolagenu) — o wiele grubsza niż błona wewnętrzna
powikłana blaszka miażdżycowa — zwapnienia, martwica, zakrzepy, ubytki kaszowate („owrzodzenia”)
STADIA POCZĄTKOWE
wczesne ognisko obrzękowe (zwiększona przepuszczalność śródbłonka, gromadzenie się substancji przechodzących z osocza)
wczesne ognisko stłuszczenia (miocyty mięśni gładkich i makrofagi → obładowane lipidami komórki piankowe)
ognisko mikrozakrzepu na błonie wewnętrznej (płytki + włóknik)
1. Pierwotne uszkodzenie śródbłonka naczyniowego
adhezja płytek (mikrozakrzepy) — tromboksan > prostacyklina
czynniki wzrostowe (PDGF, cytokiny, endotelina) → działanie mitogenne
przepuszczalność śródbłonka ↑ (fibrynogen → fibryna; LDL → oksydacja → nadtlenki lipidów → synteza prostacyklin ↓)
skurcz naczynia (NO, prostacyklina ↓, tromboksan, serotonina ↑)
TYPY USZKODZENIA ŚRÓDBŁONKA
typ I — dyfunkcja czynnościowa, wzrost przepuszczalności śródbłonka
typ II — adhezja płytek, odsłonięcie kolagenu błony wewnętrznej
typ III — uszkodzenie zarówno błony wewnętrznej, jak i środkowej
CZYNNIKI USZKADZAJĄCE ŚRÓDBŁONEK
lipidy (zwłaszcza cholesterol frakcji LDL)
enzymy (uwalniane przez komórki)
katecholaminy
patogeny wirusowe i bakteryjne
nikotyna, hipoksja, tlenek węgla (palenie papierosów)
czynniki hemodynamiczne (RR ↑ → tarcie osocza o śródbłonek ↑)
kompleksy immunologiczne (po przeszczepie serca, nerki)
2. Proliferacja miocytów m. gładkich, synteza kolagenu, elastyny, proteoglikanów, tworzenie się tkanki łącznej międzykomórkowej
3. Gromadzenie się lipidów
hipercholesterolemia → LDL
hipertriglicerydemia → VLDL i chylomikrony
rola HDL — usuwanie lipidów ze ściany naczyniowej, stymulacja syntezy prostacyklin
4. Migracja monocytów → makrofagi → komórki piankowe → rozpad
5. Narastanie blaszki miażdzycowej
wtórne zmiany zakrzepowe
ubytki kaszowate („owrzodzenia”)
włóknienie, wapnienie oraz ewentualnie kostnienie
reaktywizacja miażdżycy i nakładanie się świeżych zmian na stare
6. Powikłania ogniska miażdżycowego
zakrzepy przyścienne, krwotok do ogniska miażdżycowego, pęknięcie blaszki miażdżycowej z narastaniem skrzepliny → zamknięcie światła naczynia, źródło zatorów
osłabienie ściany tętnicy → tętniak lub pęknięcie → krwotok poza naczynie
ROZPOZNAWANIE MIAŻDŻYCY
arteriografia
usg wewnątrznaczyniowe
techniki dopplerowskie
próby czynnościowe (np. próba wysiłkowa)
badania izotopowe (scyntygrafia perfuzyjna serca)
objawy kliniczne związane z powikłaniami (choroba wieńcowa, udary)
CZYNNIKI RYZYKA MIAŻDŻYCY
wiek
płeć (mężczyźni > kobiety)
czynniki genetyczne
hiperlipidemie (cholesterol ↑, trójglicerydy ↑) — przed 60 r.ż.
niskie stężenie cholesterolu HDL — estrogeny ↑ androgeny ↓ wysiłek fizyczny ↑ małe spożycie alkoholu (czerwone wino) ↑
nadciśnienie tętnicze — uszkodzenie śródbłonka, przepuszczalność ↑
palenie papierosów — hipoksja (uszkodzenie śródbłonka, stymulacja proliferacji), aktywność lizosomów ↓ → akumulacja LDL
cukrzyca i otyłość (> 130% należnej masy ciała) — oporność na insulinę, hiperinsulinemia → cholesterol i TG w wątrobie↑, proliferacja miocytów↑, wiązanie LDL i VLDL ↑, wiązanie HDL ↓
mała aktywność fizyczna (otyłość ↑, HDL ↓)
stres (katecholaminemia → uszkodzenie śródbłonka)
ASPEKTY KLINICZNE
blaszki z przewagą elementów włóknistych — stabilne, stare
blaszki bogate w lipidy i makrofagi — niestabilne, świeże, miękkie, podatne na pęknięcie (→ ostre zespoły wieńcowe)
ostre zespoły wieńcowe:
pęknięcie blaszki miażdżycowej
wtórny zakrzep na pękniętej owrzodziałej powierzchni blaszki
kurcz naczynia
PRZYŚPIESZONE ZESPOŁY MIAŻDŻYCOWE
przeskórna śródnaczyniowa plastyka naczyń wieńcowych (PTCA)
pomostowanie aortalno-wieńcowym (CABG)
transplantacja serca
nieco inny mechanizm patogenetyczny miażdżycy — ostre uszkodzenie naczynia (typ II, III), adhezja i agregacja płytek, tworzenie fibryny, proliferacja miocytów mięśni gładkich, dopiero później kumulacja lipidów
restenoza po PTCA 25%-35%
po CABG 20%-30% naczyń zamyka się w ciągu 5 lat
WYSTĘPOWANIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO W POLSCE
|
Mężczyźni |
Kobiety |
||||
Wiek (lata) |
35-44 |
45-54 |
55-64 |
35-44 |
45-54 |
55-64 |
NT (%) |
48 |
52 |
64 |
34 |
55 |
80 |
Efektywność leczenia (%)
|
Mężczyźni |
Kobiety |
||||
Wiek (lata) |
35-44 |
45-54 |
55-64 |
35-44 |
45-54 |
55-64 |
Efektywne leczenie* |
9 |
4 |
2 |
9 |
16 |
7 |
Nieefektywne leczenie |
19 |
19 |
30 |
25 |
47 |
45 |
Wykryte nie leczone NT |
49 |
34 |
25 |
38 |
14 |
23 |
Nie wykryte NT |
23 |
43 |
43 |
28 |
24 |
24 |
* określone jako RR < 140/90 mm Hg
POL-MONICA, Warszawa 1993
WYSTĘPOWANIE ZABURZEŃ LIPIDOWYCH W POLSCE
Lipidy |
Mężczyżni (%) |
Kobiety (%) |
Cholesterol całkowity: |
|
|
200-249 mg/dl |
47,8 |
45,4 |
250-299 mg/dl |
15,5 |
23,5 |
≥ 300 mg/dl |
2,4 |
3,4 |
Trójglicerydy: |
|
|
200-400 mg/dl |
16,5 |
8,5 |
≥ 400 mg/dl |
2,0 |
0,3 |
Cholesterol HDL: |
|
|
< 39 mg/dl |
10,4 |
2,3 |
POL-MONICA, Warszawa 1988
1