Artykuł poglądowy Damian Jagielski1, Agnieszka Jagielska2

1Katedra i Zakład Opieki Paliatywnej Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu 2Szpital Uniwersytecki w Bydgoszczy, Oddział Opieki Paliatywnej Wykaz grup opatrunków

specjalistycznych stosowanych

w opiece paliatywnej

Streszczenie

Rozwój medycyny wpływa na postęp w leczeniu ran przewlekłych. Leczenie owrzodzeń nowotworowych, odleżyn w opiece paliatywnej ma charakter objawowy. W niniejszym artykule omówiono skład i działanie następujących grup opatrunków: poliuretanowe, hydrokoloidy, hydrożele, hydrofiber, dekstranomery, alginiany, antyseptyki, hemostatyczne, opatrunki zawierające węgiel aktywowany, opatrunki złożone, środki enzymatyczne. Duży wybór opatrunków specjalistycznych wymaga wnikliwej analizy każdej z poszczególnych grup w celu prawidłowego zastosowania.

Medycyna Paliatywna w Praktyce 2008; 2: 48–52

Słowa kluczowe: opatrunki specjalistyczne, owrzodzenia nowotworowe, odleżyny, martwica, działanie absorpcyjne, sekwestracja bakterii Wstęp

— alginiany;

— antyseptyki;

Dynamiczny rozwój współczesnej wiedzy me-

— hemostatyczne;

dycznej sprzyja także postępowi w leczeniu ran prze-

— opatrunki zawierające węgiel aktywowany; wlekłych. W niniejszym artykule omówiono skład

— opatrunki złożone;

i działanie poszczególnych i jednocześnie najczęś-

— środki enzymatyczne [1].

ciej wykorzystywanych grup opatrunków specjalistycznych, które znajdują zastosowanie w leczeniu Opatrunki poliuretanowe

odleżyn i owrzodzeń nowotworowych u pacjentów Opatrunki poliuretanowe dzieli się na 2 grupy: opieki paliatywnej.

— błony półprzepuszczalne poliuretanowe;

— gąbki poliuretanowe.

Grupy opatrunków specjalistycznych

Błony półprzepuszczalne poliuretanowe

Ze względu na skład i sposób działania opatrun-Są to cienkie, samoprzylepne elastyczne, prze-ki specjalistyczne dzieli się następująco: źroczyste błony (folie). Są one pólprzepuszczalne

— poliuretanowe;

dlatego, że struktura ich budowy pozwala na swo-

— hydrokoloidy;

bodne parowanie z powierzchni rany — skóra „od-

— hydrożele;

dycha”, natomiast nie przepuszcza wody ani bakte-

— hydrofiber;

rii z zewnątrz — jest to wymiana jednostronna. Za-

— dekstranomery;

stosowanie takiego opatrunku chroni ranę przed Adres do korespondencji: mgr piel. Damian Jagielski Katedra i Zakład Opieki Paliatywnej Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu ul. M. Skłodowskiej-Curie 9, 85–094 Bydgoszcz tel. [phone]

e-mail: [e-mail] Medycyna Paliatywna w Praktyce 2008, 2, 2, 48–52

Copyright © Via Medica, ISSN 1898–0678

48

www.mpp.viamedica.pl

Damian Jagielski, Agnieszka Jagielska, Opatrunki specjalistyczne stosowane w opiece paliatywnej bezpośrednim kontaktem ze środowiskiem ze-Gąbki poliuretanowe stosuje się do leczenia wnętrznym, co znajduje zastosowanie np. podczas odleżyn II, III, IV i V stopnia, a także w leczeniu kąpieli, oraz przed stycznością z wydalinami, np.

owrzodzeń i innych ran z dużym lub średnim wy-z moczem, kałem. Błony te pochłaniają również gazy, siękiem.

przez co nie przepuszczają przykrego zapachu. Taki Opatrunek ten można utrzymać na ranie bez opatrunek dobrze przylega do rany i skóry wokół, zmiany przez 1–4 dni. Zmiany należy dokonać za-przez co uniemożliwia jego przesuwanie się, a prze-wsze, gdy linia znacząca ilość wchłoniętego wysię-

źroczysta barwa pozwala na ciągłą obserwację ku zbliża się do krawędzi opatrunku. W przypadku i kontrolowanie rany. Błon półprzepuszczalnych po-połączenia opatrunku z lekami działającymi miej-liuretanowych nie należy stosować w przypadku ran scowo częstotliwość ich zmiany jest uzależniona od z dużym wysiękiem oraz zainfekowanych. Używa-czasu działania danego leku.

nie ich w tych przypadkach jest bezcelowe, ponie-waż folie poliuretanowe nie wykazują działania prze-Opatrunki hydrokoloidowe

ciwbakteryjnego [2, 3].

Wyróżnia się następujące postacie hydroko-Tego typu opatrunki znajdują zastosowanie loidów:

w leczeniu odleżyn I i II stopnia. Są wykorzystywane

— płytka;

profilaktycznie do zabezpieczania przed przerwa-

— pasta;

niem ciągłości naskórka np. u chorego otyłego pod-

— żel.

czas zmiany pozycji czy też u pacjenta wyniszczone-Opatrunki hydrokoloidowe w postaci płytek to go podczas codziennych czynności pielęgnacyjnych.

samoprzylepne, szczelnie izolujące ranę, okluzyjne Opatrunków tych używa się również w przypadku opatrunki, pozwalające utrzymać stałą temperatu-rozejścia się brzegów rany, gdy nie ma konieczności rę wewnątrz środowiska rany. Przeciwdziałają wy-zastosowania innych metod, np. szycia chirurgicz-sychaniu rany, zapobiegają tworzeniu się strupa.

nego, zastosowania klejów itd., a także jako zabez-Pod opatrunkiem wytwarza się lekko kwaśny odczyn, pieczenia na pęcherz z płynem surowiczym w celu który powoduje wzmożony napływ granulocytów uniknięcia jego niekontrolowanego pęknięcia i prze-wielojądrzastych, hamujących wzrost bakterii. Zasto-rwania ciągłości naskórka. Ze względu na ich prze-sowanie opatrunku hydrokoloidowego stymuluje ak-

źroczystość wykorzystuje się je w zastępstwie pla-tywność enzymów autolitycznych, rozpuszczających stra mocującego, np. w połączeniu z opatrunkami uszkodzone tkanki. Kwaśne pH i hipoksja pod antyseptycznymi zawierającymi roztwór powidono-opatrunkiem stymulują angiogenezę i proces ziar-wanej jodyny.

ninowania. Po pochłonięciu wysięku z rany hydro-Opatrunek ten może pozostać niezmieniony mak-koloidy zawarte w opatrunku tworzą miękki żel, symalnie przez 14 dni.

utrzymujący wilgotne środowisko w ranie, umożli-wiający migrację komórek i niepowodujący uszko-Gąbki poliuretanowe

dzenia nowo powstałych komórek [4, 5]. Opisany Wyróżnia się 2 postacie gąbek poliuretanowych: powyżej mechanizm działania hydrokoloidów świad-

— do ran powierzchownych;

czy o tym, że na początku leczenia ilość wydzieliny

— do ran głębokich.

wzrośnie, może się także nasilić nieprzyjemny Gąbki poliuretanowe są zbudowane z miękkiej zapach.

elastycznej i hydrofilnej pianki poliuretanowej o nie-Opatrunki te chronią ranę przed otarciem i uci-równej, komórkowej powierzchni. Opatrunki te wy-skiem. Są dostępne w różnych rozmiarach, kształ-

kazują właściwości absorpcyjne, pochłaniają do tach i stopniach grubości. Stosuje się je do leczenia 10-krotnie więcej wydzieliny, niż wynosi ich masa ran: powierzchownych i głębokich, ze względu na własna. Izolują one termicznie ranę, jak również są działanie oczyszczające mogą być używane w przy-przepuszczalne dla powietrza. Mimo to utrzymują padku ran zawierających tkanki martwicze, np. ran dużą wilgotność rany. Można je stosować jako opa-z tzw. martwicą rozpływną, ran ziarninujących, trunki łączone z lekami działającymi miejscowo, np.

owrzodzeń, odleżyn II–V stopnia. Hydrokoloidy 1-procentowym metronidazolem w żelu, środkami w postaci pasty i żelu stosuje się do ran głębokich.

enzymatycznymi i innymi.

Opatrunków hydrokoloidowych nie należy używać Stosowane samodzielnie również wykazują wła-do ran w sytuacji klinicznie pewnej infekcji.

ściwości oczyszczające, jednak ich działanie w tym Zmiany opatrunku należy dokonywać zawsze zakresie polega na pochłanianiu wysięku, który za-w sytuacji, gdy linia zaznaczająca poziom absorpcji legałby w ranie, przez co sprzyjałby innym powikła-wydzieliny z rany zbliża się do brzegów opatrunku, niom i opóźniał on gojenie.

jednak nie rzadziej niż co 7 dni.

www.mpp.viamedica.pl

49

Medycyna Paliatywna w Praktyce 2008, tom 2, nr 2

Opatrunki hydrożelowe

chłania do 25 razy więcej wysięku, niż waży. Jego Opatrunki hydrożelowe dzieli się na: unikatową cechą jest sekwestracja bakterii choro-

— hydrożele w żelu;

botwórczych. Bakterie izolowane są między pęcz-

— hydrożele w postaci płytki.

niejącymi włóknami opatrunku. Dzięki temu opa-Są to opatrunki otrzymywane w procesie poli-trunki hydrofiber mogą być stosowane w leczeniu meryzacji, zbudowane z trójwymiarowej sieci hy-ran skolonizowanych przez bakterie lub ran zagro-drofobowych polimerów posiadających w swojej żonych infekcją [6–8]. W przeciwieństwie do opa-strukturze grupy hydrofilowe. Są w wysokim stop-trunków antyseptycznych, opatrunki hydrowłókien-niu uwodnione — zawierają około 92–95% wody, ne nie oddziałują na zdrowe tkanki, dlatego stosu-jest to także uzależnione od producenta danego jąc je, nie trzeba czekać na wyniki mikrobiologiczne, opatrunku.

a użycie ich przed planowanym badaniem nie wpłyDzięki temu wspomagają oczyszczanie rany i są nie na jego rezultat.

stosowane w początkowym okresie leczenia ran, Zmianę opatrunku uzależnia się od stopnia jego głównie odleżyn, w celu ich uwodnienia, zapocząt-uwodnienia w środowisku rany. Nadmierne uwod-kowania autolizy i oczyszczenia [2, 3].

nienie obserwowane przy zmianie opatrunku Hydrożele występują w postaci płytek, które wy-

świadczy o szczytowej możliwości pochłaniania magają pokrycia jałowym gazikiem. Hydrożele w żelu wysięku i sekwestracji bakterii.

są dostępne w postaci specjalnych aplikatorów i tub, stosuje się je także do ran głębokich. W celu zwięk-Dekstranomery

szenia ich właściwości pochłaniających i dłuższego Są to środki opatrunkowe zbudowane z kuli-utrzymania na ranie producenci łączą je np. z hydro-stych ziarenek polisacharydów o właściwościach hy-koloidami lub alginianami. Stosuje się je w leczeniu drofilnych, które w kontakcie z wysiękiem z rany odleżyn od II do V stopnia, owrzodzeń, oparzeń, formują miękki żel. Pochłaniając nadmiar wysięku, a także w przypadku martwicy w formie strupa zapobiegają jednocześnie maceracji okolicznych tka-w celu początkowo „uruchomienia”, a w konsekwen-nek [9]. Mimo to uwodnienie rany jest prawidłowe.

cji zapoczątkowania oddzielania się martwiczej sko-Hydrofilność tych opatrunków sięga 30-krotności rupy od reszty tkanki, owrzodzenia, oparzenia.

własnej wagi. Stosuje się je w leczeniu ran o śred-Częstotliwość zmiany opatrunku zależy od stop-nim i dużym wysięku, głębokich, a także w przy-nia jego przywierania do powierzchni rany. Opa-padku ran zainfekowanych. Wymagają przykrycia trunki hydrożelowe mogą pozostać na ranie przez drugim opatrunkiem pokrywającym.

12–24 godzin, w przypadku rany czystej żel można Opatrunek należy zmieniać co 24–48 godzin.

pozostawić do 3 dni.

Opatrunki algininowe (alginiany) Opatrunki hydrofiber (hydrowłókienne) Alginiany występują w 2 formach jako: Opatrunki hydrofiber w całości zbudowane są

— sznur;

z karboksymetylocelulozy sodowej (CMC), która

— płytka.

jest głównym składnikiem hydrokoloidów. W cza-Otrzymuje się je z soli sodowych i wapniowych sie produkcji z CMC kształtowane są włókna, kwasu algininowego — kwasu D-mannurowego z których formowany jest opatrunek w postaci i kwasu L-glukuronowego, który uzyskuje się z glo-płytek lub taśm.

nów morskich — głównie brunatnic [10–13]. Ab-Mechanizm działania opatrunków hydrofiber sorbują 10 ml/1 g wagi opatrunku [9]. Wchodzą polega na natychmiastowej pionowej absorpcji w interakcję z raną, w kontakcie z nią zmieniają płynu wysiękowego bezpośrednio do wnętrza swoją strukturę z włókienkowej na żelową. Dodat-struktury włókna. Objętość pochłoniętego wysię-

kowo niektóre alginiany mają również właściwości ku jest bardzo duża, a dzięki temu, że jest on hemostatyczne. Znajdują zastosowanie w leczeniu

„zamykany” w strukturze opatrunku i nie kontak-ran „czystych”, z umiarkowanym lub dużym wysię-

tuje się z otaczającą skórą, znacznie zminimalizo-kiem. Alginianów nie powinno się używać do lecze-wane jest ryzyko maceracji i podrażnienia tkanek.

nia ran suchych oraz z objawami zakażenia. Przed W kontakcie z wysiękiem z rany suchy opatrunek ich zastosowaniem nawet niewielka ilość martwicy hydrofiber szybko ulega przemianie w spójny, mięk-nagromadzona w ranie powinna zostać usunięta.

ki i przejrzysty żel, który dokładnie wypełnia ranę, Tak jak w przypadku opatrunków hydrofiber, utrzymując wilgotne środowisko o temperaturze cia-zmiana tego typu opatrunków zależy od stopnia ła, optymalne dla procesów gojenia. Opatrunek po-ich uwodnienia w środowisku rany.

50

www.mpp.viamedica.pl

Damian Jagielski, Agnieszka Jagielska, Opatrunki specjalistyczne stosowane w opiece paliatywnej Opatrunki antyseptyczne

tworzenie się skrzepu i pomaga w zatrzymaniu miej-To opatrunki, które zawierają środek antysep-scowego krwawienia. Stosuje się je jako środki ha-tyczny. W opiece paliatywnej wykorzystuje się ich mujące krwawienia kapilarne, żylne oraz krwawie-3 rodzaje:

nie tętnicze o małym nasileniu, w przypadku gdy

— zawierające roztwór chloroheksydyny; nie można wykorzystać innych konwencjonalnych

— zawierające roztwór powidonowanej jodyny; metod. Nie można ich używać w połączeniu z inny-

— zawierające srebro.

mi związkami o działaniu hemostatycznym, ponie-Pierwsze z wymienionych opatrunków składają waż dodanie trombiny nie zwiększa efektu hemo-się z gazy nasączonej parafiną oraz 0,5-procento-statycznego, a powoduje znaczne osłabienie aktyw-wego roztworu chloroheksydyny. Działają one prze-ności danego opatrunku na skutek niskiego pH. Opa-ciwbakteryjnie, a ich składnik — parafina — do-trunki hemostatyczne wykazują także działanie bak-datkowo zapobiega przysychaniu opatrunku do teriostatyczne. W opiece paliatywnej stosuje się je rany, przez co przy zmianie opatrunku uniemożli-najczęściej w owrzodzeniach nowotworowych.

wia zrywanie narastającej ziarniny. Opatrunki te wykazują również dobre działanie destrukcyjne na Opatrunki zawierające węgiel aktywowany żółte tkanki martwicze, czyli na tzw. martwicę roz-Opatrunki te dzięki zawartości węgla aktywo-pływną. Wymagają pokrycia jałowym suchym opa-wanego mają za zadanie pochłaniać nieprzyjemny trunkiem. Zmiany dokonuje się co 12–24 godzin zapach. Zmienia się je w zależności od stopnia przy-lub częściej, w zależności od stopnia przywierania wierania do powierzchni rany, średnio co 12–24

do powierzchni rany.

godzin.

Opatrunki drugiego rodzaju składają się z gazy o gęstszej strukturze w porównaniu z poprzednimi, Opatrunki złożone

nasączonej roztworem powidonowanej jodyny. Dzia-Wykorzystując wiedzę i metody działania po-

łają antyseptycznie oraz destrukcyjnie na martwicę szczególnych powyżej opisanych grup opatrunków, rozpływną. Oprócz zastosowania na odleżyny producenci zaczęli łączyć niektóre składniki, chcąc i owrzodzenia wykorzystuje się je także jako zabez-uzyskać działanie skojarzone przy zastosowaniu jed-pieczenie antyseptyczne wokół drenów, np. nefro-nego opatrunku. W efekcie powstało wiele opatrun-stomii, gastrostomii i innych. Dzięki zawartości po-ków złożonych. Obecnie obserwuje się częste łącze-widonowanej jodyny opatrunek ma barwę żółtą.

nie opatrunków ze srebrem z opatrunkiem hydrofi-Wybarwienie się opatrunku sygnalizuje konieczność ber lub zawierającym węgiel aktywowany.

jego zmiany, dlatego idealnym rozwiązaniem jest mocowanie tego opatrunku folią poliuretanową Środki enzymatyczne

półprzepuszczalną.

Są to środki, które powodują rozpuszczenie mar-Opatrunki zawierające srebro składają się z siat-twicy w ranie. Nie oddziałują one na prawidłowy ki poliamidowej pokrytej srebrem, która jest dodat-nabłonek, tkankę tłuszczową i mięśnie. Stosuje się kowo impregnowana maścią rozpuszczalną w wo-je na rany z martwicą, nakładając cienką warstwę dzie. Sporządzona na bazie triglicerydów maść nie preparatu (1–2 mm). Wykazują znikome działanie zawiera składników czynnych, a także wazeliny. Sku-w przypadku martwicy w formie strupa — należy teczność antybakteryjna utrzymuje się do 7 dni [14].

go najpierw zmiękczyć przy użyciu np. hydrożeli.

Przy stosowaniu opatrunków z tej grupy niezwy-

Środki te występują w formie kremu, maści. Nie kle istotna jest obserwacja rany pod kątem obja-stanowią one same w sobie opatrunku. Wymagają wów cytotoksyczności, a w przypadku opatrunków zastosowania opatrunku jałowego suchego lub też zawierających powidonowaną jodynę — również w połączeniu z gąbką poliuretanową. Przy zmianie pod kątem alergicznym.

opatrunku pozostałości środka enzymatycznego wy-Wszystkie tego typu opatrunki stosuje się przez płukuje się, stosując 5-procentową glukozę lub 0,9-krótki czas w leczeniu ran zakażonych lub z widoczną

-procentowy NaCl. Opatrunek ze środkiem enzyma-martwicą rozpływną.

tycznym należy zmieniać co 24 godziny.

Opatrunki hemostatyczne

Podsumowanie

Opatrunki te w ciągu 7–14 dni są enzymatycznie rozkładane przez płyny ustrojowe na drodze hydro-Różnorodność poszczególnych grup opatrunków lizy, a następnie metabolizowane. Po nasączeniu umożliwia szerokie spektrum leczenia objawowego krwią stają się galaretowatą masą, która ułatwia ran przewlekłych w opiece paliatywnej. Powyższy www.mpp.viamedica.pl

51

Medycyna Paliatywna w Praktyce 2008, tom 2, nr 2

przegląd nie zawiera informacji na temat opatrun-6.

Timmons J. Alginates and hydrofibre dressings. Profes-ków nieprzyporządkowanych do żadnej z wymie-sional Nurse 1999; 14: 496–503.

7.

Russel L., Carr J. New hydrofibre and hydrocolloid nionych powyżej grup. Ich znaczna liczba wymaga dressings for chronic wounds. J. Wound Care 2000; oddzielnego omówienia.

9: 169–172.

8.

Foster L., Moore P., Clark S. A comparison of hydrofibre and alginate dressings on open acute surgical wounds.

Piśmiennictwo

J. Wound Care 2000; 9: 442–445.

1.

Sopata M. Profilaktyka i leczenie odleżyn. Puls Medycyny 9.

Grądalski T., Białoń-Janusz A. Odleżyny i inne uszko-2007; 12: 155.

dzenia skóry — postępowanie w opiece paliatywnej.

2.

Szewczyk M.T., Cwajda J., Jawień A., Banaszkiewicz Z., Magazyn Medyczny — Medycyna Paliatywna 2004; 12: Cierzniakowska K., Stodolska A. Problem kliniczny i pielę-

21–27.

gnacyjny leczenia ran przewlekłych. Valetudinaria — Po-10.

Morgan D. Alginate dressings. Journal of Tissue Viability stępy Med. Klin. i Wojsk. 2004; 9: 145–151.

1996; 7: 4–14.

3.

Szewczyk M.T., Cwajda J., Jawień A. Proces pielęgnowa-11.

Williams C. Algosteril calcium alginate dressing for mo-nia i leczenie ran przewlekłych Valetudinaria — Postępy derate/high exudates. Br. J. Nurs. 1999, 8: 313–317.

Med. Klin. Wojsk. 2004; 9: 139–144.

12.

Thomas S. Alginate dressings in surgery and wound ma-4.

Matzen S., Peschardt A., Alsbjorn B. A new amorphous nagement, part I. J. Wound Care 2000; 2: 56–60.

hydrocolloid for the treatment of pressure sores: a ran-13.

Thomas S. Alginate dressings in surgery and wound domized controlled study. Scand. J. Plast. Reconstr. Hand.

management, part III. J. Wound Care 2000; 4: 163–

Surg. 1999; 33: 13–15.

–166.

5.

Gorse J.G., Messner L.R. Improved pressure sore healing with 14.

Maillard J.-Y., Denyer S.P. Odkrywanie srebra. Leczenie hydrocolloid dressings. Arch. of Derm. 1987; 123: 766–777.

Ran 2007; 4 (supl. 1): 9–12.

52

www.mpp.viamedica.pl