Anna Pyszora1, Agnieszka Wójcik2
1Katedra i Zakład Opieki Paliatywnej Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu
2Katedra Fizjoterapii, Wydział Rehabilitacji Akademii Wychowania Fizycznego w Warszawie Fizjoterapia w opiece paliatywnej Streszczenie
W niniejszym artykule przedstawiono podstawowe założenia i cele fizjoterapii w opiece paliatywnej. Autorki przeanalizowały wybrane objawy występujące u pacjentów pod względem możliwości wspomagania ich leczenia metodami fizjoterapeutycznymi. Poniższe opracowanie zawiera również opis określonych procedur fizjoterapeutycznych, których zastosowanie może w istotny sposób wpływać na jakość życia pacjentów objętych opieką paliatywną, poprzez redukcję natężenia takich objawów jak: ból, duszność, zaparcie, zmę-
czenie, obrzęk limfatyczny czy objawy neurologiczne.
Medycyna Paliatywna w Praktyce 2010; 4, 4: 159–167
Słowa kluczowe: opieka paliatywna, fizjoterapia, rehabilitacja Wstęp
tyczne dotyczące usprawniania fizjoterapeutyczne-go w opiece paliatywnej są wciąż dyskutowane za-Opieka paliatywna obejmuje działania poprawia-równo wśród fizjoterapeutów w polskich ośrodkach jące jakość życia chorych i członków ich rodzin, zma-opieki paliatywnej, jak i poza granicami naszego gających się z problemami związanymi z zaawanso-kraju. Przykładem inicjatywy o zasięgu międzynaro-wanymi stanami chorobowymi, niepoddającymi się dowym jest konferencja zorganizowana przez Hos-leczeniu przyczynowemu. Obejmuje ona nie tylko picjum Św. Krzysztofa w Londynie pod hasłem „ Phy-
łagodzenie objawów somatycznych, ale także po-sio Europe and Beyond”. Sprawozdanie ze spotka-moc w rozwiązywaniu problemów natury psycho-nia fizjoterapeutów, które odbyło się jesienią br., logicznej, społecznej i duchowej [1]. Jednym z ele-zamieszczono na stronie 187–189.
mentów wielokierunkowego leczenia objawowego w opiece paliatywnej jest fizjoterapia. Jej głównym Ból
celem w tej populacji pacjentów jest, zgodnie z ideą i filozofią opieki paliatywnej, poprawa jakości życia, Ból jest najczęściej zgłaszanym objawem przez którą uzyskuje się poprzez łagodzenie uciążliwych pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotwo-objawów i umożliwienie pacjentowi funkcjonowa-rową, który istotnie obniża jakość ich życia. W przy-nia na optymalnym poziomie. W niniejszym artyku-padku bólu związanego z chorobą nowotworową le autorki dokonały analizy wybranych objawów wy-konieczne jest zidentyfikowanie wszystkich rodza-stępujących u chorych pod względem możliwości jów bólu występujących u chorego. U 80% pacjen-wspomagania ich leczenia metodami fizjoterapeutów z chorobą nowotworową występują jednocze-tycznymi. Należy podkreślić, że ogólne zasady i wy-
śnie dwa rodzaje bólu, a u co 3. pacjenta występują Adres do korespondencji: mgr Anna Pyszora Katedra i Zakład Opieki Paliatywnej Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu ul. Jagiellońska 13–15, 85–067 Bydgoszcz tel./faks.: 608 618 381
e-mail: aniap30@wp.pl
Medycyna Paliatywna w Praktyce 2010; 4, 4, 159–167
Copyright © Via Medica, ISSN 1898–0678
www.mpp.viamedica.pl
159
Medycyna Paliatywna w Praktyce 2010, tom 4, nr 4
więcej niż trzy rodzaje bólu [2]. Oprócz właściwej ści, zakresu oraz efektywności stosowania fizjotera-diagnostyki bólu klucz do efektywnego leczenia pii w opiece paliatywnej [8]. Problem ten nie doty-przeciwbólowego stanowią znajomość i włączanie czy jedynie oceny skuteczności fizjoterapii w łago-odpowiedniego leczenia farmakologicznego, jak dzeniu objawu, jakim jest ból mięśniowo-powięzio-i metod niefarmakologicznych, w tym między inny-wy, lecz wielu innych objawów występujących mi fizjoterapii. Efektywność przeciwbólowa zabie-u osób z zaawansowaną chorobą nowotworową.
gów fizjoterapeutycznych u pacjentów z zaawan-Innym wskazaniem do włączenia fizjoterapii jest sowaną chorobą nowotworową ma ograniczoną ból kostny, który stanowi jedną z najczęstszych po-skuteczność, dlatego w większości przypadków na-staci bólu u pacjentów z zaawansowaną chorobą leży ją traktować jako element uzupełniający far-nowotworową. Jego występowanie oraz ewentual-makoterapię. Wyjątek stanowi ból mięśniowo-po-ne powikłania wiążą się z obecnością przerzutów więziowy, przy którym fizjoterapia jest leczeniem w kościach, prowadząc do znacznego obniżenia ja-z wyboru. Ból mięśniowo-powięziowy wiąże się z wy-kości życia chorych [9]. Zadania fizjoterapeuty we czuwalnym palpacyjnie wzmożonym napięciem mię-
wspomaganiu leczenia bólu kostnego znacznie róż-
śniowym i obecnością aktywnych lub latencyjnych nią się od roli, jaką odgrywa on w łagodzeniu dole-punktów spustowych (TrP, trigger point) [3]. Ból gliwości, których źródłem były zaburzenia napięcia mięśniowo-powięziowy nasila się przy wykonywa-w systemie mięśniowo-powięziowym. O ile w bólu niu określonych ruchów lub próbie ich wykonania.
mięśniowo-powięziowym kluczowy element lecze-U pacjentów objętych opieką paliatywną przyczy-nia stanowi fizjoterapia, o tyle w bólu kostnym zwią-
nami bólu mięśniowo-powięziowego są zazwyczaj zanym z przerzutami do kości podstawami terapii unieruchomienie, ograniczenie aktywności ruchowej przeciwbólowej są farmakoterapia i leczenie onko-oraz wysoki poziom stresu emocjonalnego. Fizjote-logiczne. Fizjoterapia odgrywa tu zazwyczaj rolę rapia bólu mięśniowo-powięziowego obejmuje wni-uzupełniającą, choć bardzo istotną, ponieważ oprócz kliwą diagnostykę oraz wiele technik, których szcze-oddziaływania przeciwbólowego ma na celu zapo-gółowy opis wykracza poza ramy niniejszego opra-bieganie patologicznym złamaniom. W ramach far-cowania. W ramach leczenia bólu mięśniowo-po-makoterapii przeciwbólowej sięga się po metody więziowego u pacjentów poddanych opiece palia-neuromodulacyjne z zakresu elektroterapii, najczę-
tywnej wykorzystuje się elementy terapii tkanek ściej po przezskórną elektrostymulację nerwów miękkich, delikatne techniki mobilizacyjne z zakre-
(TENS, transcutaneous electrical nerve stimulation).
su osteopatii i terapii manualnej, techniki na punkty W elektrostymulacji TENS najczęściej stosuje się prą-
spustowe, kinesiotaping, masaż klasyczny lub masaż dy impulsowe o wysokiej częstotliwości, mieszczą-
głęboki oraz metody kinezyterapii klasycznej. Wy-cej się w granicach 80–100 Hz. Ten rodzaj stymula-soka ocena skuteczności wymienionych metod le-cji definiuje się jako TENS o wysokiej częstotliwości czenia bólu mięśniowo-powięziowego w populacji (H-F TENS, high frequency TENS), czyli tak zwaną pacjentów paliatywnych opiera się przede wszyst-stymulację konwencjonalną. Efekt analgetyczny uzy-kim na praktycznych doświadczeniach fizjoterapeu-skiwany w trakcie zabiegu H-F TENS jest następ-tów korzystających z tych form leczenia [4]. Dotych-stwem aktywacji mechanizmów hamujących pro-czas przeprowadzone badania, oceniające efektyw-ces przewodzenia informacji bólowej na poziomie ność fizjoterapii w leczeniu bólu mięśniowo-powię-
rdzeniowym (teoria kontrolowanego przepustu ziowego u pacjentów w opiece paliatywnej, doty-rdzeniowego Melzacka i Walla) i mózgowym [10].
czyły jedynie zabiegów masażu klasycznego. W więk-Bardzo ważnym elementem fizjoterapii pacjen-szości badań masaż tego rodzaju oceniano jako efektów cierpiących z powodu bólu związanego z prze-tywną formę postępowania łagodzącego ból [5–7].
rzutami do kości jest profilaktyka patologicznych Badań oceniających skuteczność pozostałych form złamań. W tym zakresie bardzo ważną rolę odgry-leczenia nie przeprowadzono w populacji pacjen-wa dobór odpowiedniego zaopatrzenie ortopedycz-tów objętych opieką paliatywną. Jest to niewątpli-nego. Zastosowanie ortez kręgosłupa pozwala na wie związane z faktem, że fizjoterapia w opiece stabilizację odpowiednich jego odcinków, dzięki paliatywnej jest specjalnością, która powstała i roz-czemu uzyskuje się również zmniejszenie dolegli-wija się od niedawna. Ponadto specyficzna sytuacja wości bólowych. Bardzo ważne, aby orteza była pacjenta objętego opieką paliatywną, wynikająca właściwie dobrana dla pacjenta przy uwzględnie-chociażby ze stopnia zaawansowania choroby, niu lokalizacji zmian patologicznych w obrębie kość-
utrudnia w znaczący sposób konstruowanie real-ca oraz możliwości funkcjonalnych pacjenta. Do zanych do przeprowadzenia protokołów badawczych dań fizjoterapeuty należy również poinstruowanie prób klinicznych podejmujących tematykę celowo-pacjenta i/lub jego opiekunów w zakresie prawidło-160
www.mpp.viamedica.pl
Anna Pyszora, Agnieszka Wójcik, Fizjoterapia w opiece paliatywnej wego użytkowania sprzętu ortopedycznego. U cho-rowanie (PNF, proprioceptive neuromuscular facili-rych z bólem kostnym niezwykle istotne jest rówtation). Bardzo ważnym elementem kinezyterapii nież zabezpieczenie lokomocji i zapobieganie upad-u pacjentów cierpiących z powodu zaparcia jest pio-kom. W tym celu należy rozważyć konieczność wspo-nizacja. Techniki ogólnousprawniające, takie jak te-magania chodu za pomocą laski, kuli lub chodzika.
rapia oddechowa, praca z żebrami, przeponą, uwol-O wyborze formy zaopatrzenia decyduje pacjent nienie górnego otworu klatki piersiowej, pozwalają razem z fizjoterapeutą. Do czynników determinują-
na szybszą pionizację, stanowiąc jednocześnie ele-cych wybór można zaliczyć między innymi ogólny ment profilaktyki powikłań ze strony układu odde-stan funkcjonalny chorego, umiejętność utrzyma-chowego.
nia równowagi, siłę mięśniową kończyn górnych Wyposażenie pacjenta w sanitarny fotel stacjo-oraz warunki mieszkaniowe pacjenta (powierzch-narny lub mobilny znacznie poprawia warunki de-nia mieszkania, szerokość otworów drzwiowych, fekacji i poczucie intymności. U chorych długotrwa-wielkość łazienki i toalety). W celu zabezpieczenia le unieruchomionych, cierpiących z powodu zapar-lokomocji fizjoterapeuta powinien wykluczyć źró-
cia, może dochodzić do powstania zaburzeń rów-dła potencjalnych zagrożeń, takie jak źle dobrane nowagi mięśniowo-powięziowej w obrębie jamy obuwie pacjenta czy niebezpieczne podłoże (śliskie brzusznej. Niejednokrotnie są one źródłem dodat-nawierzchnie, ruchome dywaniki). Warto ponadto kowego dyskomfortu chorego. W ramach leczenia zasugerować opiekunom zastosowanie specjalnych tych zaburzeń można wykorzystywać techniki mię-
uchwytów, poręczy ułatwiających siadanie i wsta-
śniowo-powięziowego rozluźniania (MFR, myofascial wanie, zwłaszcza w obrębie toalety i łazienki [11].
release) oraz kinesiotaping (aplikacje na jelito cien-W przypadku chorych całkowicie unieruchomionych kie i grube lub aplikacje mięśniowe na powłoki w łóżku należy zwrócić uwagę opiekunów na bez-brzuszne) [4, 13, 14]. Dodatkowo w celu zwiększa-pieczną zmianę pozycji, w możliwie maksymalny nia perystaltyki jelit można stosować masaż klasycz-sposób angażującą w tę czynność pacjenta. Rola ny powłok brzusznych z wykorzystaniem technik fizjoterapii w leczeniu bólu kostnego i profilaktyce głaskania, rozcierania i ugniatania. Zastosowanie złamań patologicznych skupia się zatem głównie tej formy terapii wymaga wykluczenia przeciwwska-na edukacji pacjenta i jego opiekunów. Niewskaza-zań, do których należą: niedrożność przewodu po-ne są intensywne ćwiczenia fizyczne, szczególnie te karmowego, procesy zapalne w obrębie jamy brzusz-stosowane z zewnętrznym oporem, ze względu na nej, radioterapia (do 6 tygodni od naświetlania ryzyko powstania złamania lub nasilenia dolegliwo-w obrębie jamy brzusznej) oraz dolegliwości bólowe ści bólowych.
brzucha o nieznanej etiologii [15, 16]. W osteopa-tycznej pracy ze strefą trzewną często obserwuje Zaparcie
się odruchowe obniżenie napięć mięśniowych po mobilizacji trzewi, a zwłaszcza stref przejściowych Zaparcie jest trzecim objawem najczęściej zgła-
(zagięcie okrężnicy, zwieracz Oddiego), oraz po szanym przez osoby z zaawansowaną chorobą no-uwolnieniu napięć w okolicy przepony oddechowej, wotworową, istotnie obniżającym jakość życia. Pro-co skutkuje odtworzeniem równowagi mięśniowej.
filaktyka i leczenie zaparcia obejmują farmakoterapię oraz metody niefarmakologiczne [12]. Ważnym Duszność
elementem postępowania niefarmakologicznego jest fizjoterapia, której celami są: Zastosowanie fizjoterapii stanowi również bar-
• modyfikacja niektórych czynników ryzyka po-dzo istotny element postępowania objawowego wstania zaparcia (m.in. unieruchomienie, obni-w duszności towarzyszącej zaawansowanej chorobie żona aktywność fizyczna, niewłaściwe warunki nowotworowej i przewlekłej niewydolności odde-defekacji: nienaturalna pozycja, brak intymności); chowej, której przyczyną jest przewlekła obturacyj-
• zmniejszenie zaburzeń równowagi mięśniowo-na choroba płuc (POChP) [7]. Terapia oddechowa
-powięziowej powłok brzusznych;
wykorzystująca ćwiczenia czynne mięśni oddecho-
• zwiększenie perystaltyki jelit.
wych, naukę prawidłowego toru oddechowego, W celu podwyższania aktywności ruchowej wska-naukę efektywnego kaszlu oraz techniki relaksacji zane jest stosowanie różnych form kinezyterapii, oddechowej jest cennym uzupełnieniem objawowe-dostosowanych do stanu funkcjonalnego pacjenta.
go leczenia duszności. Potwierdzają to wyniki ba-W tym celu można wykorzystywać zarówno ćwicze-dań przeprowadzonych wśród pacjentów z dusz-nia czynne, jak i bierne oraz metody specjalne, na nością w przebiegu raka płuc [18–20]. Również przykład proprioceptywne nerwowo-mięśniowe to-w tym przypadku z powodzeniem można wykorzy-www.mpp.viamedica.pl
161
Medycyna Paliatywna w Praktyce 2010, tom 4, nr 4
stać pracę funkcjonalną według koncepcji PNF. To-Easing stress (zmniejszanie stresu) oraz Eating well rowanie oddychania przeponowego, żebrowego (prawidłowe odżywianie) [25]. Edukacja chorych i żebrowo-brzusznego skutecznie zwiększa udział
polega na przedstawieniu im zespołu zmęczenia jako klatki piersiowej w oddychaniu, zaś ekscentryczna jednego z możliwych powikłań choroby oraz próbie aktywacja mięśni pochyłych, mięśnia mostkowo-sut-określenia jego przyczyn. Równie istotne jest infor-kowo-obojczykowego czy mięśnia piersiowego mowanie pacjenta o jego stanie zdrowia, co po-mniejszego zwiększa elastyczność wymienionych zwala na lepszą komunikację i ustalenie realistycz-mięśni, przez co wpływa na poprawę mechaniki klat-nych oczekiwań dotyczących terapii zmęczenia [26, ki piersiowej oraz zwiększenie objętości wdechowej 27]. Bardzo ważnym elementem leczenia chorych
[21]. Fizjoterapia oddechowa jest skuteczną formą z CRF jest racjonalne wykorzystywanie zasobów ener-leczenia zmniejszającego natężenie duszności u pa-getycznych pacjenta, polegające na planowaniu ak-cjentów, u których istotnymi przyczynami wpływa-tywności oraz wydatkowaniu energii na czynności, jącymi na natężenie objawu są osłabienie siły mię-
które mają istotne znaczenie dla funkcjonowania śni oddechowych oraz zaburzenia posturalne utrud-chorego. Zasada oszczędzania energii zakłada po-niające swobodne oddychanie. U chorych leczonych nadto wykluczenie czynności nadmiernie energo-nieoperacyjnie (chemioterapia, radioterapia) jako chłonnych, które nie odgrywają ważnej roli w co-
łagodzenie objawów wegetatywnych wskazana jest dziennym funkcjonowaniu pacjenta. Duże znacze-praca z układem wegetatywnym poprzez neuromo-nie ma także planowanie wypoczynku pomiędzy bilizację lub techniki trzewne. W sytuacji chorych okresami aktywności chorego, co pozwala na „od-obłożnie szczególnie przydatne są techniki odde-zyskiwanie energii” oraz relaksację ukierunkowaną chowe, mobilizacje żeber, przepony oraz uwalnia-na zmniejszanie stresu [28]. Równie istotne jest odnie łopatek. Z powodzeniem elementy fizjoterapii powiednie odżywianie pacjenta, bazujące na pro-oddechowej można stosować również jako element duktach wysokobiałkowych oraz odpowiedniej ilo-profilaktyki napadów paniki oddechowej. Fizjotera-
ści przyjmowanych płynów i witamin [29]. Kluczo-peuta stara się wtedy wypracować razem z pacjen-wym elementem reguły sześciu „E” są ćwiczenia fi-tem strategię radzenia sobie w napadzie duszności.
zyczne. Osoby z zaawansowaną chorobą nowotwo-Polega to na edukacji w zakresie przyjmowania wła-rową, cierpiące z powodu CRF, bardzo często uni-
ściwej pozycji w trakcie napadu duszności oraz na-kają aktywności fizycznej, co tłumaczą ograniczoną uce kontrolowanego, spokojnego oddechu. Istotne sprawnością i wydolnością. Ponadto w tej grupie znaczenie u chorych z silnym lękowym komponen-chorych objawowi zmęczenia często towarzyszy ze-tem duszności ma również objęcie ich opieką psy-spół wyniszczenia nowotworowego [30]. W sytu-chologiczną. Ponadto bardzo ważną składową po-acji kiedy pacjent obserwuje postępującą utratę masy stępowania niefarmakologicznego w duszności jest ciała, odczuwa jadłowstręt, zmęczenie nasilające się wykluczenie wszystkich czynników zewnętrznych, z każdym ruchem, działania, jakie proponują fizjo-które mogą utrudniać oddychanie (przebywanie terapeuci bardzo często już na wstępie terapii spow pomieszczeniu niewietrzonym, niska wilgotność tykają się z odmową pacjenta. Chorzy nie decydują powietrza) [22].
się na fizjoterapię ze względu na duże natężenie zmęczenia oraz lęk przed jego zwiększeniem. Dlate-Zmęczenie związane z chorobą
go podejmowanie przez pacjentów aktywności fi-nowotworową
zycznej powinno być poprzedzone odpowiednim przygotowaniem układu mięśniowo-powięziowego.
Zmęczenie związane z chorobą nowotworową W tym celu można stosować elementy terapii tka-
(CRF, cancer-related fatigue) dotyczy 80–90% pa-nek miękkich. W przypadku bardzo ograniczonych cjentów w zaawansowanym stadium choroby [23].
zasobów energetycznych, małej wydolności wysił-
Ze względu na złożoną etiopatogenezę CRF, lecze-kowej i negatywnej postawy chorego, propozycja nie tego objawu wymaga podejścia wielodyscypli-stacjonarnej, niskoenergetycznej ze strony chorego narnego. Bardzo istotnym elementem wielokierun-terapii w postaci wybranych elementów pracy kowej terapii jest zastosowanie metod niefarmako-z tkanką miękką, staje się bardzo interesującą pro-logicznych, zgodnie z regułą sześciu „E”, stworzoną pozycją [31]. Terapia jest odbierana jako rodzaj ma-przez naukowców z Beth Israel Medical Center sażu, który nic nie „kosztuje” w rozumieniu utraty w Nowym Jorku [24, 25]. Strategia postępowania sześć energii i stanowi dodatkowo przyjemny bodziec pro-
„E” obejmuje: Education (edukację), Energy conser-wadzący do rozluźnienia i osiągnięcia stanu relak-vation (oszczędzanie energii), Exercise (ćwiczenia su. Pacjent przestaje wiązać wizytę fizjoterapeuty fizyczne), Energy restoration (odzyskiwanie energii), z pracą i wysiłkiem fizycznym, a w konsekwencji —
162
www.mpp.viamedica.pl
Anna Pyszora, Agnieszka Wójcik, Fizjoterapia w opiece paliatywnej z ewentualnym większym zmęczeniem. Rozszerzanie Obrzęk limfatyczny
technik oraz łagodne, umiejętne włączanie ćwiczeń mogą płynnie przeprowadzić chorego przez naukę Obrzęk limfatyczny stanowi jedno z głównych aktywnego rozluźniania, odtwarzanie fizjologicz-wskazań do włączania fizjoterapii u osób z zaawan-nych wzorców pracy mięśni, samodzielnej pracy sowaną chorobą nowotworową, objętych opieką mięśniowej, aż do stopniowego zwiększenia aktyw-paliatywną. Nadrzędnym celem kompleksowej fi-ności fizycznej, skupionej początkowo na podsta-zjoterapii obrzęku limfatycznego w tej populacji wowych czynnościach dnia codziennego czy kon-pacjentów jest poprawa jakości życia [34]. Można taktach z innymi. Bardzo istotne jest również edu-ją osiągnąć nie tylko przez redukcję obrzęku, ale kowanie pacjenta w zakresie możliwości wykony-również przez zmniejszenie zwłóknienia tkanek, wania określonych ćwiczeń fizycznych samodziel-poprawę zakresu ruchomości stawów zajętej koń-
nie, na bazie wskazówek i instrukcji fizjoterapeuty.
czyny, zmniejszenie natężenia bólu oraz przezwy-Przy przygotowaniu zestawu ćwiczeń do samodziel-ciężenie problemów natury psychologicznej [35, 36].
nego wykonania i instruktażu pacjenta, fizjotera-Etiologia obrzęków chłonnych u pacjentów w za-peuta powinien się stosować do reguły Fulton i Else awansowanej chorobie nowotworowej jest złożo-
„często, ale po trochu”. Oznacza to włączanie ak-na. Oprócz upośledzenia odpływu chłonki związa-tywności fizycznej o umiarkowanej intensywności, nego z przebytym leczeniem przeciwnowotworo-krótkim czasie trwania oraz dużej częstości. Taka wym (zabiegi chirurgiczne, radioterapia) w etiologii filozofia postępowania pozwala uniknąć sytuacji, obrzęku chłonnego zawsze należy brać pod uwagę w której zastosowana terapia stanie się źródłem czynniki ogólnoustrojowe związane z zaawansowa-dodatkowego dyskomfortu pacjenta, związanego niem procesu chorobowego. Należą do nich: hipo-ze zwiększeniem natężenia objawów, co w istotny proteinemia, zaawansowana niewydolność nerek, sposób przełoży się na obniżenie jakości życia.
niedokrwistość czy przyjmowanie leków powodują-
Istnieją silne dowody potwierdzające skutecz-cych retencję wody (kortykosteroidy, niesteroidowe ność ćwiczeń fizycznych w redukcji natężenia zmę-
leki przeciwzapalne) [37]. W związku ze złożoną czenia wśród chorych intensywnie leczonych prze-etiologią obrzęków limfatycznych u pacjentów ciwnowotworowo. Jednak w porównaniu z popu-z zaawansowaną chorobą nowotworową konieczne lacją pacjentów w trakcie leczenia przeciwnowo-jest jednoczesne monitorowanie chorego zarówno tworowego, zdecydowanie mniej badaczy podjęło przez przeszkolonego w zakresie terapii przeciw-tematykę wpływu usprawniania ruchowego na zmę-
obrzękowej fizjoterapeutę, jak i lekarza. Ponadto czenie osób z zaawansowaną chorobą nowotwo-rozpoczęcie terapii powinno się poprzedzić określerową objętych opieką paliatywną. Zagadnienie moż-
niem potencjalnych przyczyn obrzęku związanych liwości wykorzystania ćwiczeń w redukcji zmęcze-bezpośrednio z układem limfatycznym oraz identy-nia podjęli Porock i wsp. [32] w pilotażowym bada-fikacją czynników pozalimfatycznych. Ważnym ele-niu obejmującym 11 pacjentów z zaawansowaną mentem kwalifikacji pacjenta do zabiegów fizjote-chorobą nowotworową, cierpiących z powodu zmę-
rapeutycznych jest wykluczenie przez lekarza prze-czenia. Autorzy badania opisują brak istotnie staty-ciwwskazań do prowadzenia tego typu leczenia. Do stycznego obniżenia poziomu zmęczenia w bada-bezwzględnych przeciwwskazań zalicza się zakrze-nej grupie. Podkreślają jednak fakt, że zastosowana picę żył głębokich i zapalenie tkanki podskórnej.
terapia nie spowodowała zwiększenia uczucia zmę-
Względnymi przeciwwskazaniami są zaawansowa-czenia, co przemawiałoby za bezpieczeństwem tej na niewydolność krążenia NYHA III/IV, upośledzenie metody postępowania. Poza tym leczenie to było krążenia obwodowego, cukrzyca z objawami neu-pozytywnie oceniane przez pacjentów ze względu ropatii cukrzycowej [38].
na zwiększenie codziennej aktywności fizycznej, Podstawą leczenia obrzęku limfatycznego jest motywacji oraz poprawę samopoczucia.
fizjoterapia. Międzynarodowe Towarzystwo Limfo-Problem wykorzystywania ćwiczeń jako formy logiczne (ISL, International Society of Lymphology) łagodzenia zmęczenia u osób z zaawansowaną cho-jako główną metodę leczenia obrzęku limfatyczne-robą nowotworową wymaga szerszego opracowa-go zaleca tak zwaną kompleksową terapię udraż-
nia, co podkreślili między innymi eksperci z grupy niającą (CDT, complex decongestive therapy), która roboczej Europejskiego Towarzystwa Opieki Palia-obejmuje manualny drenaż limfatyczny (MLD, ma-tywnej (EAPC, European Association for Palliative nual lymphatic drainage), bandażowanie wielowar-Care) w opublikowanym w 2008 roku stanowisku stwowe, ćwiczenia poprawiające odpływ chłonki dotyczącym problemu zmęczenia występującego oraz pielęgnację skóry [39].
u chorych w opiece paliatywnej [33].
www.mpp.viamedica.pl
163
Medycyna Paliatywna w Praktyce 2010, tom 4, nr 4
W fizjoterapii obrzęku chłonnego u pacjentów stopniu uzależnione od ogólnego stanu pacjenta i to-z zaawansowaną chorobą nowotworową dobór me-lerancji zastosowanej formy terapii. U chorych objętych tod terapeutycznych jest ściśle związany ze stanem opieką paliatywną w ramach kompresoterapii obrzęku ogólnym i funkcjonalnym chorego, tak aby jego limfatycznego stosunkowo rzadko przechodzi się z ban-uczestnictwo w określonych procedurach fizjotera-dażowania na gotowe materiały kompresyjne w po-pii przeciwobrzękowej nie było dodatkowym czyn-staci podkolanówek, pończoch czy rękawów ucisko-nikiem wpływającym na zwiększenie zmęczenia lub wych. Wiąże się to z dość dużą dynamiką zmian pogorszenie ogólnego samopoczucia. Z tego wzglę-
w wielkości obrzęków. U osób z zaawansowaną chodu bardzo często wykorzystuje się modyfikację CDT, robą nowotworową, u których bardzo często dołą-
rezygnując z jej pewnych elementów, na przykład czają się czynniki pozalimfatyczne (m.in. hipoprote-manualnego drenażu limfatycznego lub ćwiczeń fi-inemia, niewydolność nerek), mamy do czynienia zycznych [36]. Obserwacje i doświadczenia autorek z szybkim narastaniem obrzęku, co bardzo często staje niniejszej publikacji wskazują, że rezygnacja z za-się źródłem dolegliwości bólowych, opisywanych przez stosowania manualnego drenażu limfatycznego nie chorych jako nieprzyjemne rozrywanie skóry połączo-osłabia efektów leczenia przeciwobrzękowego [36, ne z uczuciem ciężkości [36]. W takich sytuacjach za-40]. Potwierdzają to wyniki badań, które przepro-stosowanie kompresji bandażowej o odpowiedniej, wadzili Andersen i wsp. oraz Ochałek i wsp. [41, tolerowanej przez pacjenta sile ucisku staje się istot-42]. Kluczowym elementem terapii obrzęku chłonnym elementem leczenia przeciwbólowego.
nego pozostaje bandażowanie wielowarstwowe.
Inny problem, zarówno w aspekcie odczuć pa-Pierwszą warstwę, zakładaną bezpośrednio na cjenta, jak i możliwości prowadzenia fizjoterapii umytą i dokładnie osuszoną skórę, stanowi rękaw/
przeciwobrzękowej, stanowią limfotoki. Ich wystę-
/pończocha bawełniana, która spełnia funkcje powanie wyklucza możliwość stosowania manual-ochronne. Dodatkowo należy zabandażować dłoń/
nego drenażu limfatycznego w miejscach przecie-
/stopę (każdy palec osobno). W tym celu używa się kania chłonki przez skórę i znacznie zwiększa ryzy-wąskich bandaży podtrzymujących. Ich funkcja po-ko powstania infekcji. W przypadkach powstania lim-lega na zapobieganiu obrzękowi palców ręki/stopy fotoku w ramach fizjoterapii należy stosować ban-lub redukcji już istniejącego obrzęku. Na tak przydażowanie wielowarstwowe, uwzględniając koniecz-gotowaną kończynę należy założyć drugą warstwę ność nakładania grubszej warstwy bandaży z waty, opatrunku, którą stanowią miękkie bandaże z waty.
których zadaniem będzie wchłanianie płynu.
Spełniają one funkcję ochronną i chłonną w przyW ramach kompleksowej fizjoterapii obrzęku padku występowania limfotoku. Ponadto nadają chłonnego u pacjentów w dobrym stanie ogólnym zabandażowanej kończynie kształt walca. W szcze-bandażowanie można poprzedzać drenażem limfa-gólnych sytuacjach tę warstwę opatrunku można tycznym kwadrantów centralnych i obrzękniętych wzbogacić o specjalne elementy z gąbki poliureta-kończyn. Ta technika masażu znacznie odbiega pod nowej o różnej gęstości, wycinane przez terapeutę względem metodyki wykonywania od masażu kla-w celu wypełnienia lub przykrycia określonych ob-sycznego. Drenaż limfatyczny jest delikatną i po-szarów obrzękniętej kończyny (okolica kostek, wolną kombinacją ruchów okrężnych, obrotowych, grzbiet dłoni/stopy, zagłębienia między fałdami skó-
pompujących i czerpiących [46]. Głównym celem ry). W celu likwidacji zwłóknień i mobilizacji ruchu wykonywania drenażu jest pobudzenie aktywności skóry względem tkanki podskórnej można zastoso-naczyń limfatycznych, opróżnianie dróg chłonnych wać specjalne bandaże z karbowanej gąbki. Trzecią i odprowadzanie przez nie powstałego obrzęku [47].
warstwę opatrunku stosowanego w terapii pacjen-Drenaż limfatyczny rozpoczyna się centralnie, od tów z obrzękiem chłonnym stanowią bandaże o ni-obszarów niezajętych obrzękiem, następnie prze-skim stopniu rozciągliwości ( short-stretch), nakła-chodzi się do drenowania części obrzękniętych.
dane spiralnie, ósemkowo z obwojem żółwiowym Warto jednak podkreślić, że w ocenie autorek ni-w okolicach stawów, z zachowaniem zasady stop-niejszej publikacji stosowanie drenażu limfatyczne-niowania ciśnienia (malejąco w kierunku proksymal-go bez kompresoterapii jest działaniem o bardzo nym). Bandaże o niskim stopniu rozciągliwości za-ograniczonej skuteczności. Badania prowadzone na pewniają niskie ciśnienie spoczynkowe, dzięki cze-ten temat są źródłem sprzecznych informacji, część mu mogą być utrzymywane na kończynie również badaczy traktuje drenaż limfatyczny jako efektywną w nocy [43–45]. Naciągnięcie bandaża i związana technikę wykorzystywaną w sposób izolowany [48], z nim wielkość kompresji zastosowana w trakcie inni natomiast podkreślają, że jako metoda zasto-zakładania opatrunku oraz czas jego pozostawania sowana bez leczenia uciskowego jest nieskuteczną na obrzękniętej kończynie chorego są w znacznym formą postępowania przeciwobrzękowego [49].
164
www.mpp.viamedica.pl
Anna Pyszora, Agnieszka Wójcik, Fizjoterapia w opiece paliatywnej W fizjoterapii obrzęku limfatycznego istotną rolę kowej w ocenie autorek jest natomiast stosowanie odgrywa również zastosowanie elementów terapii kinesiotapingu u pacjentów z miękkim, ciastowa-tkanek miękkich. Ma to duże znaczenie szczególnie tym obrzękiem, u których nie obserwuje się restryk-u pacjentów, u których zaburzenie równowagi nacji na poziomie ruchomości skóry i powięzi. W tej pięcia w systemie mięśniowo-powięziowym stanowią grupie chorych terapia, która bazuje na mechani-istotny czynnik upośledzający odpływ chłonny. Tech-zmie unoszenia skóry, jest postępowaniem niewy-niki mięśniowo-powięziowego rozluźniania polega-starczającym, aby doprowadzić do odpływu chłon-jące na rozciąganiu skóry, tkanki łącznej podskórnej ki. Konieczne jest zastosowanie bandażowania, które oraz powięzi głębokiej pozwalają na przywrócenie stanowi źródło ucisku zewnętrznego przepychają-
prawidłowej przesuwalności powięzi [50]. Pozwala cego chłonkę do miejsc jej spływu. Niewątpliwie to na usprawnienie przepływu chłonnego. Jest to konieczne jest przeprowadzenie dużej liczby badań szczególnie istotne u pacjentów z niewydolnością oceniających efektywność kinesiotapingu w leczeniu mieszaną, żylno-limfatyczną, występującą w koń-
obrzęku limfatycznego o różnej etiologii, stopniu za-czynach dolnych. System powięziowy nie jest bo-awansowania i obrazie klinicznym. Pozwoli to bowiem bierną powłoką, ale raczej jednostką czynno-wiem na określenie, w jakich sytuacjach próby włą-
ściową, pełniącą rolę w zjawiskach ruchomości żył
czania kinesiotapingu mogą się okazać skuteczne, układu głębokiego [51]. Dotychczas nie przeprowa-a w jakich mniej efektywne czy wręcz bezzasadne.
dzono żadnych badań oceniających efektywność W terapii pacjentów z obrzękiem limfatycznym terapii tkanek miękkich w redukcji obrzęków limfa-w zaawansowanym stadium choroby nowotworo-tycznych. Sugestie dotyczące możliwości ich wyko-wej można stosować wszystkie elementy komplek-rzystania jako elementu terapii przeciwobrzękowej sowej terapii udrażniającej lub jej modyfikacje, na wynikają raczej z obserwacji i praktycznych doświad-przykład drenaż centralny bez drenażu na obwo-czeń fizjoterapeutów korzystających z tej formy le-dzie połączony z bandażowaniem wielowarstwo-czenia. Dyskusyjna pozostaje również kwestia za-wym. W wybranych sytuacjach można wykorzysty-stosowania kinesiotapingu w terapii obrzęku limfa-wać metody fizjoterapii spoza procedur CDT, takie tycznego u osób z zaawansowaną chorobą nowo-jak kinesiotaping, elementy terapii tkanek miękkich tworową. Twórcy i popularyzatorzy metody tłuczy osteopatyczne techniki powięziowe. Najistot-maczą, że odpowiedni sposób aplikacji rozciągli-niejszą kwestią pozostaje efekt terapeutyczny, który wego plastra, nieograniczającego ruchomości sta-musi bazować na poprawie jakości życia pacjentów wowej, powoduje minimalne uniesienie skóry i uwol-i akceptacji proponowanej formy leczenia.
nienie przestrzeni dla przepływu krwi oraz chłonki.
Poza tym poprzez zastosowanie odpowiednich apli-Dysfagia
kacji mięśniowych i powięziowych można uzyskać normalizację napięcia mięśniowego, co również Jako termin medyczny dysfagia określa utrud-może wpływać na usprawnienie odpływu chłonki nione przechodzenie pokarmu z jamy ustnej przez
[52, 53]. W ten sposób tłumaczy się mechanizmy przełyk do żołądka. Może być objawem uszkodzeń oddziaływania na układ chłonny kinesiotapingu, któ-
morfologicznych górnego odcinka przewodu pokar-ry niewątpliwie może stanowić cenne uzupełnienie mowego, zaburzeń czynnościowych układu nerwo-kompleksowej terapii przeciwobrzękowej. Obrzęk-wego i mięśniowego, ale również symptomem scho-nięte kończyny można bandażować, natomiast cen-rzeń onkologicznych [54]. Utrudnione połykanie tralnie na tułowiu w obrębie dróg odpływu chłonki występuje u osób z zaawansowaną chorobą nowo-stosować aplikacje limfatyczne kinesiotapingu. Do-tworową, skrajnie osłabionych i wyniszczonych. Do świadczenia autorek niniejszej publikacji wskazują zaburzeń połykania może dochodzić w przebiegu również na możliwość zastąpienia bandażowania grzybicy i innych stanów zapalnych jamy ustnej, kinesiotapingiem u pacjentów nietolerujących uci-gardła czy przełyku, jak również w konsekwencji sku, ze względu na silne dolegliwości bólowe stosowanego leczenia. Zabiegi chirurgiczne i napro-w obrębie obrzękniętych kończyn. W tej grupie cho-mienianie w obrębie jamy ustnej, języka, gardła oraz rych kinesiotaping jest skuteczną formą terapii prze-przełyku powodują zwłóknienie tkanek, zmniejsze-ciwobrzękowej, pozwala bowiem na rozluźnienie nie ruchomości języka, utrudnienie otwarcia jamy skóry, poprawę jej ruchomości względem tkanek ustnej i zwężenie przełyku [55]. Rozpoczęcie fizjote-leżących głębiej, co pozwala na usprawnienie od-rapii w praktyce określanej jako terapia traktu ust-pływu chłonki. Doprowadza to do redukcji bólu no-twarzowego jest szczególnie zasadne przy wy-w obrębie obrzękniętej kończyny oraz zmniejszenia jej stępowaniu wczesnych objawów, takich jak: zale-obwodu. Nieskuteczną formą terapii przeciwobrzę-
ganie pokarmów w jamie ustnej i w gardle, trudno-www.mpp.viamedica.pl
165
Medycyna Paliatywna w Praktyce 2010, tom 4, nr 4
ści w zainicjowaniu połykania, jedzenie wydłużone Piśmienictwo
w czasie, zachłystywanie się podczas jedzenia, ka-1.
WHO (World Health Organization). Cancer Pain Relief and szel oraz zdecydowanie łatwiejsze połykanie pokar-Palliative Care: Report of a WHO Expert Committee. Tech-nical Report Series, no. 804. Geneva: World Health Orga-mów stałych niż płynnych. Szybkie włączenie wybra-nization 1990.
nych manualnych i powięziowych technik dla tkanek 2.
Twycross R., Wilcock A. Pain relief. W: Twycross R., Wil-miękkich w obszarze głowy i szyi pozwala na zwięk-cock A. (red.). Symptom management in advanced can-szenie kontroli w zakresie zwierania się warg, utrzy-cer. Wyd. 3. Radcliffe Medical Press, Oxon 2001: 17–68.
3.
Mense S., Simons D.G. Muscle pain. Understanding its mywania odpowiedniego napięcia mięśni policzków, nature, diagnosis, and treatment. Lippincott Williams & aktywację ruchomości języka i żuchwy oraz reeduka-Wilkins, Philadelphia 2001.
cję właściwej koordynacji ruchów języka, ruchomości 4.
Pyszora A., Wójcik A., Krajnik M. Are soft tissue therapies and Kinesio Taping useful for symptom management in palliative podniebienia miękkiego czy też zaburzeń czucia care? Three case reports. Adv. Palliat. Med. 2010; 9: 89–94.
w jamie ustnej i gardle. Coraz częściej obserwuje się 5.
Belletti M., Mallia L., Lucidi F. i wsp. Complementary therównież potrzebę terapii tkanek miękkich podczas rapy and support services for formal and informal caregi-stosowania radioterapii. Pozwala to zmniejszyć ból, vers in Italian palliative care hospices: an exploratory and descriptive study. Supp. Care Cancer. 2010, DOI: 10.1007/
uczucie napięcia tkankowego oraz zapobiega powsta-s00520-010-1034-3.
waniu ograniczeń zakresów ruchów w obrębie gło-6.
Cassileth B.R., Vickers A.J. Massage therapy for symptom wy i szyi. Niemal w każdej fazie zaburzeń ważne są control: outcome study at a major cancer centre. J. Pain ćwiczenia oddechowe kształtujące przeponowy tor Symptom Manage. 2004; 3: 244–249.
7.
Polubiński J.P., West L. Implementation of a massage the-oddychania, szybkie uruchamianie ruchowe i nauka rapy program in the home hospice setting. J. Pain Symp-odpowiednich wzorców motorycznych, dostosowa-tom Manage. 2005; 1: 104–106.
nych indywidualnie do możliwości chorego, ćwicze-8.
Pyszora A., Graczyk M. Rehabilitacja w opiece paliatyw-nia właściwego ustawienia głowy i szyi, a także głę-
nej. Pol. Med. Paliat. 2006; 2: 82–86.
9.
Ripamonti C., Fulfaro F. Malignant bone pain: pathophy-bokiej stabilizacji mięśniowej i propriocepcji. Celem siology and treatments. Curr. Rev. Pain 2000; 4: 187–196.
terapii staje się możliwie największa odbudowa kon-10.
Pyszora A., Kujawa J. Elektroterapia bólu. Pol. Med. Pa-troli motorycznej. Mają tu zastosowanie metody liat. 2003; 3: 167–173.
usprawniające ruchy warg, języka, krtani, fałdów gło-11.
Wójcik A. Rehabilitacja w opiece paliatywnej. W: De Walden-Gałuszko K., Kaptacz A. (red.). Pielęgniarstwo w opiece sowych oraz stawów szczęk [21].
paliatywnej. PZWL, Warszawa 2005; 183–193.
12.
Larkin P.J., Sykes N.P., Centeno C. i wsp. The manage-Objawy neurologiczne
ment of constipation in palliative care: clinical practice recommendations. Palliat. Med. 2008; 22: 796–807.
13.
Manheim C. The myofascial release manual. Wyd. 4. Slack, Fizjoterapia jest istotnym elementem leczenia New York 2008.
pacjentów ze schorzeniami układu nerwowego lub 14.
Kase K., Stockheimer K.R. KinesioTaping® for Lympho-objawami uszkodzenia struktur tego układu w prze-edema and Chronic Swelling. Ken Ikai, Tokyo 2006.
15.
Preece J. Introducing abdominal massage in palliative care biegu choroby nowotworowej [1]. Jej podstawo-for the relief of constipation. Compl. Ther. Nurs. Midwife-wym celem jest uzyskanie jak największej sprawno-ry 2002; 8: 101–105.
ści funkcjonalnej chorych [17, 56]. W tym celu moż-
16.
Emly M.C. Abdominal massage for constipation. W: Ha-na wykorzystywać takie metody, jak PNF czy meto-slam J., Laycock J. (red.). Therapeutic management of incontinence and pelvic pain. Springer, London 2007.
dę usprawniania neurorozwojowego Bobath dla 17.
Tookman A.J., Hopkins K., Scharpen-von-Heussen K. Re-dorosłych (NDT-Bobath, neuro development treat-habilitation in palliative medicine. W: Doyle D., Hanks G., ment Bobath) [57]. Obie koncepcje fizjoterapeutycz-Cherny N.I., Calman K. (red.). Oxford textbook of palliati-ne są ukierunkowane na poprawę stanu funkcjonal-ve medicine. Wyd. 3. Oxford University Press, Oxford 2004: 1021–1032.
nego pacjenta, poprzez odtwarzanie prawidłowych 18.
Corner J., Plant H., A’Hern R., Bailey C. Non-pharmacolo-wzorców ruchowych i utrwalanie zdobytych umie-gical intervention for breathlessness in lung cancer. Pal-jętności motorycznych w codziennych czynnościach.
liat. Med. 1996; 10: 299–305.
Ponadto bardzo istotnym elementem metody NDT-19.
Hately J., Laurence V., Scott A. i wsp. Breathlessness clinics within palliative care settings can improve the quali-Bobath dla dorosłych jest współpraca z rodziną, ty of life and functional capacity of patients with lung obejmująca edukację w zakresie sposobów prze-cancer. Palliat. Med. 2003; 17: 410–417.
mieszczania i układania pacjenta w łóżku, jego pie-20.
Bredin J., Corner J., Krishnasamy M. i wsp. Multicentre lęgnacji: toalety, karmienia, ubierania/rozbierania randomized controlled trial of nursing intervention for breathlessness in patient with lung cancer. BMJ 1999; itd. Ten sposób postępowania zabezpiecza chore-318: 901–903.
go przed powstawaniem i utrwalaniem patologii.
21.
Horst R. Trening strategii motorycznych i PNF. Top Scho-Jest to niezwykle istotne, szczególnie w sytuacjach, ol, Kraków 2010: 155–167.
gdy znacząca poprawa stanu funkcjonalnego jest 22.
Krajnik M. Objawy ze strony układu oddechowego. W: De Walden-Gałuszko K. (red.). Podstawy opieki paliatywnej.
trudna do osiągnięcia.
PZWL, Warszawa 2007: 63–64.
166
www.mpp.viamedica.pl
Anna Pyszora, Agnieszka Wójcik, Fizjoterapia w opiece paliatywnej 23.
Weert E., Hoekstra-Weebers J., Otter R. i wsp. Cancer-40.
Pyszora A., Graczyk M., Krajnik M. What is the role of related fatigue: predictors and effects of rehabilitation.
a physiotherapist in palliative care? Cases report. Adv.
The Oncologist 2006; 11: 184–196.
Palliat. Med. 2007; 8: 107–114.
24.
Portenoy R.K., Itri L.M. Cancer-related fatigue: guidelines 41.
Andersen L., Højris I., Erlandsen M. i wsp. Treatment for evaluation and management. Oncologist 1999; 4: 1–10.
of breast-cancer-related lymphedema with or witho-25.
Beth Israel Medical Center. Six E’s for Managing Fatigue.
ut manual lymphatic drainage. Acta Oncologica 2000; http://www.stoppain.org/palliative_care/content/fatigue/
3: 399–405.
default.asp.
42.
Ochałek K., Grądalski T. Evaluation of complex physical 26.
Łacko A., Matkowski R. Zespół zmęczenia związany therapy (CPT) with and without manual lymph drainage z nowotworem. W: Krzemieniecki K. (red.). Leczenie (MLD) in post mastectomy arm lymphedema. Palliative wspomagające w onkologii. Termedia, Warszawa 2008: Medicine — Abstracts of the 5th Research Forum of the 92–105.
European Association for Palliative Care, Trondheim, Nor-27.
Buss T., Modlińska A. Zmęczenie w chorobie nowotworo-wegia 29–31 maja 2008; 4: 533.
wej. II. Przyczyny i sposoby zwalczania. Pol. Merk. Lek.
43.
Wound Management Association (EWMA). Focus docu-2004; 16: 285–288.
ment: lymphoedema bandaging in practice. MEP Ltd., 28.
Mock V. Fatigue management. Cancer 2001; 6: 1699–1707.
London 2005.
29.
Kalman D., Villani L. Nutritional aspects of cancer-related 44.
Zuther E. Lymphedema management: the comprehensi-fatigue. J. Amer. Dietetic Association 1997; 6: 650–654.
ve guide for practitioners. Thieme Medical Publishers, New 30.
Jarosz J., Hagnajer E. Wyniszczenie nowotworowe — ze-York 2005: 168–190.
spół kacheksja–anoreksja–astenia. W: De Walden-Gałusz-45.
Szewczyk M.T., Cwajda-Białasik J. Kompresjoterapia w le-ko K. (red.). Podstawy opieki paliatywnej. PZWL, Warsza-czeniu obrzęku limfatycznego kończyn dolnych. W: Ja-wa 2007: 114–115.
wień A., Szewczyk M.T. (red.). Kompresjoterapia. Terme-31.
Marszałek S., Wójcik A., Pyszora A., Senderek T., Maj-dia, Poznań 2009: 131–134.
chrzycki M. Rola terapii tkanek miękkich w fizjoterapii 46.
Földi M., Strössenreuther R. Grundlagen der manuellen i osteopatii onkologicznej. II Konferencja Naukowo-Szko-Lymphdrainage. Urban & Fischer, München 2003: 38–46.
leniowa „Rola osteopatii i terapii manualnej w procesie 47.
Doś J. Manualny drenaż limfatyczny w leczeniu przewlekłej rehabilitacji. Usprawnianie tkanek miękkich w dysfunk-niewydolności żylnej. W: Jawień A., Szewczyk M.T. (red.).
cjach narządu ruchu”. Poznań 6–7 V 2010. Materiały na-Kompresjoterapia. Termedia, Poznań 2009: 143–148.
ukowe konferencji. Poznań 2010: 19.
48.
Werner G.T. Das Lymphödem in Diagnostik und Therapie 32.
Porock D., Kristjanson L.J., Tinnelly K. i wsp. An exercise Physiklische Entstauungstherapie. Physikalische Rehabili-intervention for advanced cancer patients experiencing tationsmedizin Kurortmedizin 2001; 11: 71–76.
fatigue: a pilot study. J. Palliat. Care 2000; 3: 30–36.
49.
Williams A.F., Vadgama A., Franks P.J., Mortimer P.S.
33.
Radbruch L., Strasser F., Elsner F. i wsp. Fatigue in palliati-A randomized controlled crossover study of manual lym-ve care patients — an EAPC approach. Palliat. Med. 2008; phatic drainage therapy in women with breast cancer rela-22: 13–32.
ted lymphoedema. Eur. J. Cancer Care 2002; 4: 254–261.
34.
Grądalski T., Ochałek K. Podstawy patofizjologii i postę-
50.
Lewit K. Terapia manualna w rehabilitacji chorób narządu powania w obrzęku limfatycznym w chorobie nowotwo-ruchu. ZL Natura, Kielce 2001: 247–251.
rowej. Nowa Medycyna 2001; 97: 55–58.
51.
Ramelet A.A., Monti M. Phlebology. The guide. Masson, 35.
Brauer W.J., Herpertz U., Schuchardt C., Weissleder H.
Paris 1999: 38.
Therapierichtlinie: Lymphödem — diagnose und thera-52.
Dostępne na: http://www.kinesiotaping.com.
pie. Physikalische Rehabilitationsmedizin Kurortmedizin 53.
Stockheimer K.R. Kinesio taping and lymphoedema. Ad-2003; 13: 291–295.
vance Healing 2006; 3: 22–23.
36.
Pyszora A., Graczyk M., Krajnik M., Doś J. Implementation 54.
Pruszewicz A., Wiskirska-Woźnica B., Walczak M. Zabu-of modified manual lymphoedema treatment — complex rzenia połykania — postępowanie diagnostyczne i zasady physical therapy (MLT-CPT) in terminally ill patient. Adv.
rehabilitacji. Przew. Lek. 2002; 9: 102–104.
Palliat. Med. 2007; 6: 93–95.
55.
Terlikiewicz J. Objawy ze strony układu pokarmowego.
37.
Vaughan K. Oedema in advanced cancer. W: Twycross R.
W: De Walden-Gałuszko K. (red.). Podstawy opieki palia-
(red.). Lymphoedema. Radcliffe Medical Press, Oxon 2000: tywnej. PZWL, Warszawa 2007: 76–84.
338–358.
56.
Marciniak C.M., Sliwa J.A., Heinemann A.W., Semik P.E.
38.
Bieda J., Sopata M. Obrzęk chłonny — klasyfikacja, dia-Functional outcomes of persons with brain tumors after gnostyka i leczenie. Przegl. Flebol. 2004; 1: 21–27.
inpatient rehabilitation. Arch. Phys. Med. Rehabil. 2001; 39.
International Society of Lymphology: the diagnosis and 82: 457–463.
treatment of peripherial lymphoedema: consensus docu-57.
Grzybek M., Krajnik M., Mularczyk A. Rehabilitacja rucho-ment of the International Society of Lymphology. Lym-wa w zaawansowanej chorobie nowotworowej. Opis przy-phology 2003; 36: 84–91.
padku. Pol. Med. Paliat. 2005; 1: 21–23.
www.mpp.viamedica.pl
167