• def. choroby o podłożu immunologicznym, powodujące szereg zmian czynnościowych i morfologicznych w nerkach
- zmiany te występują w kłębuszkach
- czynniki etiologiczne:
o wirusy: HBV, HCV, CMV
o bakteryjne: paciorkowce β-hemolizujące, gronkowce
o leki: penicylina i inne antybiotyki (aminoglikozydy), sole metali ciężkich o szczepionki i surowice odpornościowe
• mechanizmy immunologiczne jako zaburzenia odpowiedzi immunologicznej
• interakcje między p/ciałami a antygenami powierzchownymi komórek kłębuszków nerkowych
• kompleksy immunologiczne w surowicy: egzogenne antygeny i wiążące je p/ciała – ten mechanizm DOMINUJE
• bezpośrednie działanie p/ciał skierowanych przeciwko błonie podstawnej i mezangium
• mechanizmy immunologiczne jako zaburzenia odpowiedzi komórkowej
• zaburzenia elektroujemności błony podstawnej
• podział:
• pierwotne
• wtórne
• toczeń rumieniowy
• choroba Schobleina-Henocha
• periatrerialis nodosa
• choroby nowotworowe: ziarnica złośliwa, chłoniaki
• amyloidoza
• nefropatia cukrzycowa
• zespół Goodpasteura
• objawy:
• bezobjawowy białkomocz
• bezobjawowy krwinkomocz
• zespół nerczycowy
• zespół nefrytyczny
• ostra / gwałtownie postępująca niewydolność nerek
• przewlekła niewydolność nerek
• schyłkowa niewydolność nerek
• nadciśnienie tętnicze
• badania:
• mierzymy ciśnienie krwi – ZAWSZE
• morfologia krwi → ↑WBC przy zapaleniu naczyń i zakażeniach
• elektrolity, badanie ogólne moczu kreatynina → ocena wydolności nerek
• albumina → ↓ przy zespole nerczycowym i przewlekłym zakażeniu
• immunoglobuliny
1
• dopełniacz → niski C4+/-C3 = LED
→ niski C3 = poinfekcyjne KZN
• p/ciała p/błonie podstawnej kłębuszka → choroba Goodpasteura
• p/ciała p/cytoplazmie neutrofilów → ukł. zapalenie naczyń
• p/ciała anty ds. DNA → SLE
• wskazania do biopsji nerek:
• wrodzone zapalenie nerek (typ Fiński)
• rodzinne glomerulopatie
• ostre KZN gdy brak poprawy po 4 – 6 tyg leczenia
• RPGN każdy przypadek
• zespół nerczycowy gdy:
• wiek >7 r.ż. i <1 r.ż.
• sterydooporność
• leczenie CsA
• ZN i/lub krwinkomocz i ↑RR
• powikłania po biopsji nerki:
• ryzyko zgonu 0,5%
• ryzyko utraty nerki 2%
• masywne krwawienia przy obecności skaz krwotocznych, przy zakażeniu HCV gdzie może dojść do obniżenia czynnika von Willenbranda
• ocena biopatu:
• mikroskop świetlny
• mikroskop elektronowy
• mikroskop fluorescencyjny
• ocena rozległości procesu – czy cały kłębek jest chory czy tylko część
• trzeba pobrać min. 10 nieuszkodzonych kłębków
• proliferacyjne : epitheliale, mesangium, endothelium
• błoniaste: błonowowo-proliferacyjne
• minimal change
• szkliwienie
• anomalie błony podstawnej (pogrubienie, roszczepienie)
• stosunek depozytów do błony podstawnej
• fuzja wyrostków podocytów – charakterystyczne dla minimal change
• podział morfologiczny KZN
• submikroskopowe KZN 44-78%
• rozplemowe mezangialne
przebiegają klinicznie tak samo
• szkliwiejące ogniskowe
• błoniasto-roplemowe
podobnie
kliniczne
• błoniaste
• zespół nerczycowy wrodzony → decyduje wiek (jeżeli w pierwszych 3 m-cach życia)
• inne (zewnątrzwłośniczkowe, nefropatia JBM)
• podział kliniczny KZN
2
• zespół nerczycowy / zespół nefrytyczny
• ostre kłębuszkowe zapalenie nerek (z. nefrytyczny)
• RPGN (z. nefrytyczno-nerczycowy)
• przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek
• skąpoobjawowe glomerulopatie → przewlekły białkomocz, skąpy białkomocz i krwinkomocz
→ STAŁA OBSERWACJA ; nie wymagają leczenia
• rodzinne glomerulopatie
• submikroskopowe KZN
• synonimy: nerczyca lipoidowa, minimal change disease, idiopatic nephrotic syndrom, NIL
disease
ZESPÓŁ NERCZYCOWY
• Chł > Dz
• wiek 1 – 7 r.ż. 90%
> 10 r.ż. 5 - 10%
• cechuje się nawrotami
11 – 20% przypadków przebiega z jednym rzutem
• 90% ZN – pierwotne KZN
10% ZN – wtórne KZN
1-18 r.ż.
• ZN przebiega na podłożu zmian minimalnych
• kryteria rozpoznania
• dobowa utrata białka >50 mg/kg m.c. lub > 40 mg/m2/h
• poziom albumina w surowicy <2,5 g/100 ml
• współczynnik białko/kreatynina w losowej próbce moczu > 3 mg biał./1 mg kreatyniny
• objawy:
• narastające obrzęki (powieki, twarzy, kończyny dolne, powłoki brzuszne) 3
• możliwość wystąpienia przednerkowej ONN
• możliwość powikłań zakrzepowych
• często w wywiadzie poprzedzająca infekcja lub szczepienie
• zakażenia ukł. moczowego
• lipidemia
• leczenie
• pierwsze zachorowanie
enkorton 60 mg/m2/dobę → 6 tyg
następnie 40 mg/m2/48h → 6 tyg
następnie stopniowa redukcja Enkortonu do 0 w ciągu 3 m-cy
• nawrotowe
Enkroton 60 mg/m2/dobę do 3 (-) wyników
następnie 40 mg/m2/48 h → 4 tyg
następnie stopniowa redukcja do 0 w ciągu 1 m-ca
• sterydooporność → nawrót w czasie leczenia lub w ciągu 2 tyg od zakończenia leczenia
• pulsy z Metylopredizolonu (20 mg/kg/dobę) i.v.
• cyklofosfanium (Endoxan) 2 mg/kg/dz 8 – 12 tyg
• levamisol
• ESA
• objawowe
• związane z objawami ZN
(a) dextran 40000 j.
(b) 20% albuminy
(c) leki moczopędne
(d) leki p/krzepliwe
• związane z Encortonem
(a) leki osłaniające śluzówkę żołądka
(b) wit. D3
(c) preparaty wapnia i potasu
• badania
• obniżenie białka całkowitego
• dysproteinemia
• wzrost fibrynogenu
• wzrost Ht i PLT
• wzrost cholesterolu i TAG
• spadek wapnia całkowitego przy prawidłowym poziomie wapnia zjonizowanego
• wysokie OB.
• powikłania
• ciężka hipowolemia
• zakażenia bakteryjne
• skłonność do zakrzepów
4
• niedoczynność gruczołu tarczowego
• niedokrwistość niedobarwliwa oporna na leczenie
• przedwczesna miażdżyca
• zmiany troficzne włosów i paznokci
• utrata masy mięśniowej
• opóźnienie wzrostu
MEZANGIALNE KZN
• pełnoobjawowy ZN
• zmienny krwinkomocz → różnicować należy z submikroskopowym KZN
• czynność nerki prawidłowa
• rokowanie dobre
BŁONIASTE KZN
• zespół nerczycowy
• czasem białkomocz
• ZAWSZE krwinkomocz (lub krwiomocz)
• czynność nerek prawidłowa , ciśnienie tętnicze w normie
• SNN u 20% chorych
OSTRY ZESPÓŁ NEFRYTYCZNY
• w wywiadzie 10-14-21 dni wcześniej infekcja
• objawy wstępne:
• gorsze samopoczucie
• zblędnięcie
• bóle brzucha
• stany podgorączkowe
• objawy zasadnicze:
• krwiomocz obrzęki
• nadciśnienie tętnicze
• skąpomocz / bezmocz / ostra niewydolność nerek
• badania laboratoryjne:
• w moczu: erytrocyty, białka, leukocyty
• w surowicy: spadek ilości dopełniacza C3, c4=n, ASO wzrasta
• czas trwania choroby 6-8 tyg.
• typowy wiek 7-10 r.ż.
• rokowanie: dobre
• leczenie: objawowe, kontrola ciśnienia, diurezy
5
• klinicznie podobnie do zespołu nerczycowego ale stan się nie poprawia, narastają cechy niewydolności nerek
• różnicujemy RPGN od AGN gdzie jest masywny białkomocz
• rokowanie niepomyślne → niewydolność nerek w ciągu kilku tygodni lub miesięcy u 50%
pacjentów
• leczenie:
• metyloprednizolon
• cyklofosfamid
• leki p/krzepliwe
• ewentualnie plazmafereza
jeżeli stan się nie poprawia na początku to jest to wskazanie do biopsji nerek
Ostra niewydolność nerek
• zespól objawów klinicznych będących następstwem nagłego, odwracalnego lub nie spadku czynności nerek prowadzących do zaburzeń hemostazy
• oliguria < 300 ml/m2/dz
• anuria < 60 ml/m2/dz
• diureza prawidłowa 500 – 2000 ml/dz
• poliuria > 2000 ml/1,73 m2 → niski ciężar właściwy moczu
• przyczyny:
• przednerkowe:
• prawdziwa hiopowolemia (utrata wody i elektrolitów, utrata krwi)
• względna hipowolemia, (nagłe rozszerzenie łożyska naczyniowego, wstrząs, niewydolność serca)
• hipoproteinemia
• niedotlenienie
• przyczyny te prowadzą do hypoperfuzji nerek
• ściąganie wody: wysokie stężenia albumin i leków moczopędnych
• nerkowe:
• KZN pierwotne (pozapalne, rozpoznanie morfologiczne, zawsze biopsja), wtórne (SLE, Schonleina-Henocha)
• miejscowe wykrzepianie wewnątrznaczyniowe
• tętnicze (zespół hemolityczno-mocznicowy, zator tt. nerkowych)
• żylne (zakrzepica żył nerkowych)
• ostra martwica cewek nerkowych
• niedotlenienie → ostra niezapalna niedomoga nerek (powstała w wyniku utrwalonych zmian)
• środki toksyczne → jad żmiji, zatrucie grzybem sromotnikowem
• zamknięcie światła cewek nerkowych (ostra nefropatia moczanowa, zespół
zmiażdżeniowy, przetoczenie krwi niezgodnej grupowo), masyna hemoglobinuria
• ostre śródmiąższowe zapalenie nerek: zapalne (ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek, ropomocz, dodatni posiew moczu), niezapalne
6
• pozanerkowe → przeszkoda w odpływie moczu
• kamica
• nowotwór
• wady wrodzone (zastawka cewki tylniej)
• pozapalne zwężenie moczowodu
• przebieg kliniczny:
• retencja ciał azotowych
• zaburzenia elektrolitowe (↑K+)
• kwasica metaboliczna
• przewodnienie (obrzęki, nadciśnienie tętnicze)
• zaburzenia neurologiczne
• podstawowe badania:
• gazometria
• kreatyina i mocznik
• morfologia
• elektrolity
• badanie ogólne moczu
• najczęstrze przyczyny według wieku
• noworodki:
• ONN przednerkowa
• wady rozwojowe
• zakrzepica naczyń nerkowych
• zespól uogólnionej reakcji zapalnej
• niemowlęta:
• ONN przednerkowa
• objawy kliniczne:
• bladość
• spadek objętości moczu
• obrzęki
• nadciśnienie tętnicze
• bóle głowy
• wymioty
• drgawki
• zaburzenia świadomości
• leczenie:
• zachowawcze:
• hiperkaliemia
• > 7,5 → leczenie nerkozastępcze
• glutaminian wapnia → chroni serce
• insulina krótkodziałająca
• dwuwęglany
• hipokaliemi
7
• wyrównanie niecałkowite i niegwałtownie
• hipoproteinemi
• nadciśnienia tętniczego
• drgawek
• hipernatremia
• wyrównanie w ciągu 24 godzin
• dieta
• bilans płynowy niedokrwistość
• nerkozastępcze gdy:
• przewodnienie znacznego stopnia
• ciężkie nadciśnienie tętnicze
• objawy kwasicy (↓HCO3 < 12)
• objawy hipokaliemi
• drgawki, drżenia metaboliczne
• potas > 7 mg%
• mocznik > 150 mg5
• ↑mocznika 0 50% dziennie
HUS = ZESPÓŁ GASSERA
• triada:
• niedokrwistość hemolityczna
• małopłytkowość
• Ostra niewydolność nerek
• dziewczynki i chłopcy chorują równie często
• śmiertelność w ostrym okresie 10-12%
• powikłania:
• ciężkie nadciśnienie
• ciężkie glomerulopati
• przewlekła niewydolność nerek
• postacie:
• typowy:
6-12 m.ż.
95% poprzedzony infekcją przewodu pokarmowego (E. coli, Shigella)
• atypowy
• objawy:
• biegunka, wymioty
• gorączka
• żółtaczka
• wgłobienie
• objawy z układu oddechowego
• niedokrwistość hemolityczna → wzrost retikulocytozy, SCHIZOCYTY
• obniżenie poziomu PLT
8
• martwica kory nerki
• zakrzepowa mikroangiopatia kłębkowa (TMA)
• zakrzepowa mikroangiopatia tętnicza (MMA)
• leczenie:
• brak leczenia przyczynowego
• leczenie objawowe:
• transfuzje ME
• odżywianie (TPN)
• leczenie hipotensyjne
• leczenie objawowe ONN
• wyrównanie zaburzeń wodono-elektrolitowych
• inne:
• heparyna
• streptokinaza / urokinaza
• infuzje prostacykliny
• infuzje IgG
• transfuzje mrożonego osocza
• plazmafereza
Przewlekła niewydolność nerek
• stan w przebiegu którego, w wyniku wrodzonych lub nabytych , pierwotnych lub wtórnych nefropatii dochodzi do nieodwracalnego zmniejszenia liczy czynnych nefronów w stanie uniemożliwiającym utrzymanie homeostazy
• liczba nefronów u dorosłego człowieka wynosi 1 mln
• przyczyny PNN u dzieci
• glomerulopaie 35%
• nefropatia refluksowa 20%
• nerki dysplastyczne 15%
• rodzinna nefropatia 10%
• inne 20%
• przyczyny PNN u dorosłych
• glomerulopatie 35%
• nefropatia cukrzycowa 20%
• nadciśnienie tętnicze 10%
• toksyny mocznicowe: mocznik, kreatynina, kwas moczowy, potas, woda, jon wodorowy, fosforany, hormony: PTH, TSH, insulina, glukagon, PRL, renina, gastryna, wapń
• przebieg
Okres PNN
nazwa
% czynnych
objawy
objawy
leczenie
nefronów
kliniczne
biochemiczne
I względna
70 - - -
9
II wyrównana 50 +/- - -
PNN
III niewyrównana
25 – 10
obecne
obecne
zachowawcze
PNN
IV schyłkowa <10
obecne, w pełni
obecne nerkozastępcze
PNN
wyrażone
• czas trwania okresów zależy od:
• dynamiki procesu chorobowego
• pojawienie się czynników dodatkowych uszkadzających nerki
• właściwości osobniczych pacjenta
hom
eost
aza
• PNN rzadko osiąga w wieku dziecięcym fazę schyłkową (ESRD)
• czynniki progresji PNN
• nadciśnienie tętnicze (zwłaszcza złośliwe)
• białkomocz
• zaburzenia lipidowe
• niewłaściwa dieta (białka i fosforany)
• zapobieganie PNN
• poradnictwo genetyczne
• wczesne wykrywanie nieprawidłowości strukturalnych w układzie moczowym
• wczesne leczenie
• powikłania : osteodystrofia
10
• objawy dystrofii mocznicowej:
• ↑ PTH, FALK
• ↓Mg++
• ↓D3
• zahamowanie wzrostu
• bóle kości i stawów
• osłabienie siły mięśniowej
• świąd skóry
• deformacje kostne
• zmiany zapalne okołostawowe
• pękanie ścięgien
• leczenie dystrofii
• aktywna witamina D3
• węglan wapnia → obniża fosforany
• doustnie wodorowęglany → likwidacja kwasicy (soda)
• Problemy kliniczne w przewlekłej niewydolności nerek
• osteodystrofia nerkowa
• wzrost rozwój
• progresja niedomogi nerek
• żywienie (dużo fosforanów jest w: rybach, białym pieczywie, mleku, serze żółtym)
• niedokrwistość
• nadciśnienie tętnicze
• zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej
• metabolizm lipidów i węglowodanów
• leczenie hormonalne
• terapia RHGH:
• przed zarośnięciem nasad kostnych
• najlepiej między 5-8 r.ż.
11
• leczenie nerkozastępcze
• hemodializa
• dializa otrzewnowa
• przeszczep nerki
• przeciwwskazania do dializy otrzewnowej:
• poważne schorzenia jamy brzusznej
• rozległe blizny otrzewnej
• enterostomie
• znaczny niedorozwój umysłowy
• trudne warunki domowe
• zastawki pudensa
• wskazania do dializy otrzewnowej
• wiek 0-5 lat
• brak dostępu do naczyń
• znaczna odległość od ośrodka dializ
• trudne do opanowania nadciśnienie
• potrzeba niezależności i samokontroli
• powikłania dializy otrzewnowej
• zapalenie: otrzewnej, ujścia cewnika Fenekonoffa,
• przepukliny powłok brzusznych
• zaciekanie płynu do tkanki powłok brzusznych
• zaburzenia wypływu płynu dializacyjnego
• włóknienie i zrosty otrzewnej → utrata zdolności dializacyjnej otrzewnej MAŁOPŁYTKOWOŚĆ
zmniejszenie płytek krwi o więcej niż 2 razy odchylenie standardowe (PLT<150 tys) podział:
o łagodna → 150 - 100 tys (bezobjawowa)
o umiarkowana → 50 – 100 tys (bezobjawowa)
o ciężka → 20 – 30 tys (objawy – krwawienie lub wybroczyny) hemostaza zapewniona, gdy:
o PLT do 30 tys
o można wykonywać zabiegi operacyjne
o poniżej 10 tys → samoistne krwawienia, zagrażające życiu
Małopłytkowość:
1. związana z niszczeniem płytek na obwodzie
2. związana ze zmniejszeniem wytwarzania płytek w szpiku
morfologia;
12
→ zmiana kształtu (w angiopatiach)
→ w granulocytach wtręty (w infekcjach wirusowych)
→ blasty (w białaczkach)
o wielkość
• u małych dzieci często jest związana z infekcją uogólnioną
• przy niszczeniu na obwodzie → w bad. lab. są tylko obniżone płytki
• małopłytkowość ⎫
niedokrwistość
} czy nie jest to choroba rozrostowa → BADANIE SZPIKU
neutropenia
⎭
• zmiany w rozmazie krwi
o DIC
o Posocznica
o infekcje
• duże płytki we krwi obwodowej
o niszczenie np. samoistna skaza płytkowa (najczęściej)
o zużycie krwinek (ma miejsce gwałtowna odnowa populacji PLT)
• ukł. krzepnięcia
o czas protrombinowy
} czy jest DIC?
o aktywacja
⎭
MAŁOPŁYTKOWOŚĆ - PODZIAŁ KLINICZNY
I. Dziecko ostro chorujące
• Posocznica
• Choroby wątroby
• Plamica piorunująca
• HUS
• DIC
II. Dzieci przewlekle chore
• HIV
• choroby tkanki łącznej
• choroby wątroby
• sztuczna zastawka serca
• chemio i radioterapia
• hipersplenizm
III. Dziecko zdrowo wyglądające
Małopłytkowość ze zniszczenia immunologicznego
• samoistna skaza płytkowa
• małopłytkowość polekowa
• SLE lub inne choroby tk. łącznej
• plamica poprzetoczeniowa
• alergia i anafilaksja
Małopłytkowość ze zniszczenia nieimmunologicznego
13
• zespół Kasabach i Merritta – naczyniakowatość olbrzymia
• cewniki, protezy naczyniowe, sztuczne zastawki
• wrodzone lub nabyte wady serca
Zmniejszone lub zaburzone wytwarzanie:
• anomalia Maya
OBJAWY KLINICZNE ZABURZEŃ KRZEPNIĘCIA
skaza małopłytkowa
o wybroczyny
o siniaki
o wydłużony czas krwawienia
o przedłużające się krwawienia miesiączkowe
o krwawienia z błon śluzowych
o krwawienia z dziąseł, z nosa
o krwiomocz
o krwawienia z przewodu pokarmowego
o krwawienia natychmiastowe, z powierzchownych skaleczeń, silne, długotrwałe
zaburzenia naczyniowe
• wysypka np. plamica Schonleina-Henocha
• wyczuwalne wybroczyny
• obserwowane przy zakażeniach wirusowych, posocznicy meningokokowej
zaburzenia krzepnięcia
• krwiaki podskórne
• krwawienie jest opóźnione
• wylewy wewnątrzmięśniowe
• wylewy wewnątrzstawowe
• przyczyny DIC –u
o wstrząs septyczny
o kwasica metaboliczna
o posocznica infekcyjna
• co uwzględniamy w wywiadzie i przy badaniu:
o wiek dziecka
o pochodzenie / wywiad rodzinny
o środowisko miejskie/ wiejskie
o środki toksyczne → kleje, opryski roślin, farby
o infekcje → małopłytkowość często 7-8 doba po rozpoczęciu
o leki → sulfonamidy, antybiotyki
o zakażenia
o miesiączki
o zabiegi
o HIV
o choroby rozrostowe
14
o choroby wrodzone bp. naczyniakowatość olbrzymia
o !!! dokładny opis krwawienia
MAŁOPŁYTKOWOŚĆ NOWORODKOWA
• czynniki
o matczyna lub toczeń → p/ciała przechodzą przez łożysko
o powikłania położnicze
o wady wrodzone
o zakażenia wrodzone lub nabyte
o leki stosowane u matki
o pokrewieństwo rodziców
o małopłytkowość albo krwawienia w rodzinie
Niemowlę ostro chorujące
o posocznica
o niedotlenie
o DIC
o martwicze zapalenie jelit
o zakrzepica
o małopłytkowość wywołana przez heparynę
o erytroblastoza płodowa
o transfuzja wymienna
o wrodzona białaczka / nefroblastoma
Niemowlę z wadami wrodzonymi
o zakażenia wrodzone
o trisomia 21, 13, 18
o zespół Kasabach i Merritta
o zespół TAR → małopłytkowość + wrodzony brak kości promieniowej
o niedokrwistość Fanconiego
Niemowlę zdrowo wyglądające
o alloimmunologiczna małopłytkowość noworodkowa
o matczyna samoistna skaza małopłytkowa / toczeń
o zakażenia wrodzone
o policytemia
o nabyte małopłytkowości
• u noworodka łatwiej o krwawienia do CUN
• z przyczyn samego noworodka
o jeżeli noworodek dziedziczy antygen p/płytkowy a matka go nie ma to tworzy p/ciała p/płytkowe które niszczą płytki noworodka
MAŁOPŁYTKOWOŚĆ OSTRA - LECZENIE
nie należy leczyć
o czekać do 2 lat
15
o pacjent sam wytworzy płytki krwi
o 55% wyleczenie samoistne
leczymy gdy:
określimy p/ciała p/płytkowe
poziom płytek jest bardzo niski
wystąpią krwawienia i wybroczyny
pulsy Prednizolonu 30 mg/kg przez 3 dni
Encorton 2 mg/kg
immunoterapia → 1 g immunoglobuliny/kg przez 5 dni
splenektomia → wskazania
→ ostateczność
→ gdy inne metody zawodzą
immunosupresja gdy splenektomia jest nieskuteczna
!!! Przetoczenia masy płytkowej – to ratowanie życia, a nie sposób leczenia małopłytkowości !!!
Powikłania radio- i chemioterapii
• leki przeciwnowotworowe odznaczają się:
• niskim wskaźnikiem terapeutycznym
• niszczą komórki dzielące się – uszkodzenia tk. stale odnawiających się : szpik, bł. śluzowa przewodu pokarmowego, skóra, kom. rozrostowe
• powikłania:
• natychmiastowe
• opóźnione
• późne
• powikłania zależą od:
• dawki chemioterapeutyków i radioterapii
• drogi podawania
• czasu ekspozycji
• równoczesne podanie kilku leków
• od wieku dziecka
• osobnicza wrażliwość
• współistnienie innych chorób
• wcześniejsze uszkodzenie narządów lub tkanek
NUDNOŚCI I WYMIOTY
• pośrednie – poprzez receptor serotoninowy
• bezpośrednie pobudzenie chemoreceptorów w rdzeniu przedłużonym
• pobudzenie ośrodka wymiotnego powoduje:
16
• skurcz przepony
• skurcz mm. kl. piersiowej
• wymioty
• nasilenie wymiotów zależy od:
• dawki
• odżywiania
• innych leków
• psychiki
• silne leki:
• cysplatyna
• dekarbazyna
• daktynomycyna
• średnie silne leki:
• flurouracyl
• cytarabina
• mitamucyna
• prokarbazyna
• słabodziałające – stosowane sporadycznie
• bleomycyna
• p/działanie:
• leki antagonistyczne dla R serotoninowego: ondasetron, tropisetron
• podawanie leków równocześnie z deksometazonem → obniża syntezę prostaglandyn lub uszczelnia barierę krew – mózg
POWIKŁANIA INFEKCYJNE
• patogeneza:
• zaburzenia immunologiczne hemostazy ustroju wynikającej z: choroby podstawnej i prowadzonego leczenia
• leki immunosupresyjne działające na kom. ukł. odpornościowego
• stopień powikłań zależy od:
• rodzaju leku
• dawki i drogi podania
• wrażliwości gatunkowej i osobniczej
• stanu dojrzałości ukł. immunologicznego
• zakażenia występujące:
• wirusowe
• grzybicze
• oportunistyczne
• zakażenia bakteryjne p. pokarmowego
17
• zakażenia dr. moczowych nawracające
• zapalenia j. ustnej
• czynniki sprzyjające:
• niedobory immunologiczne
• długotrwałe leczenie sterydami i immunosupresją
• długotrwałe podawanie antybiotyków (szczególnie w okresie immunosupresji) EFEKT MIELOSUPRESYJNY
• 80 – 90 % przypadków efekt ten jest odwracalny
• ciężki przebieg 1 – 7% chorych
• rozpoznanie:
• WBC < 2 tys.
• PLT < 80 tys.
• czas trwania 3 – 6 tyg.
• czynniki ryzyka:
• zajęcie przez proces chorobowy szpiku kostnego
• indywidualna wrażliwość chorego
• wiek < 2 lat i > 55 lat
• towarzysząca radioterapia
• zapobieganie powikłaniom infekcji w neutropenii (leczenie wspomagające)
• granulocytopenia < 500/mm3
• wielolekowa antybiotykoterapia empiryczna + leczenie p/grzybicze
• cytokiny krwiotwórcze: G-CSF i GM-SCF podawane podskórnie
• preparaty krwiopochodne:
• masa erytrocytarna: przy Hb<7g podajemy 10-15 ml/kg m.c.
• masa płytkowa: 1 jed/10 kg m.c.
• skąpoobjawowe powikłania infekcyjne lub gorączka o nieustalonej etiologii
• poszukiwanie ogniska zakażenia
TYPHLITIS
• czynniki predysponujące:
• pacjent w neutropenii > 7 dni
• leczenie antybiotykiem o szerokim spektrum
• lokalizacja: jelito ślepe; MOŻLIWOŚĆ PERFORACJI
• etiologia: P. aeruginosa
• objawy:
• bóle brzucha zlokalizowane początkowo w podbrzuszu o niższym stopniu nasilenia
• gorączka i biegunki
• stan uogólnionego wstrząsu
18
• zapalenie otrzewnej
• nekrotyczne zapalenie jelit
• niedrożność porażenna jelit
• cellulitis perianalis
• leczenie:
• metronidazol 250 mg/dz p.o. co 6 godz. 10-14 dni
• wankomycyna 500 mg/dz p.o. co 6 godz. 10-14 dni
STANY ZAPALNE OKOŁOODBYTNICZE
• objawy:
• uszkodzenie śluzówki okołoodbytniczej
• wtórne zapalenie
• zakażenia bakteryjne: bakt. G(-), beztlenowe,E. coli, P. aeruginosa
• miejscowa pielęgnacja: Debirat, wlew oczyszczający
• leczenie: Klindamycyna, Metronidazol
EFEKT KARDIOTOKSYCZNY
• klinika:
• męczliwość, spadek tolerancji wysiłku, duszność wysiłkowa, tachycardia, bladość, potliwość, skłonność do infekcji górnych dróg oddechowych
• zastój nad płucami prowadzący do obrzęku płuc
• niedomoga prawej komory serca co prowadzi do powiększenia narządów miąższowych
• badania:
• osłuchiwanie serca
• RTG kl. piersiowej
• EKG → przyspieszony rytm zatokowy, niski lub wysoki załamek R, plaski lub ujemny załamek T, P mitralne
• ECHO → poszerzenie jam serca (głównie lewej komory i przedsionka), upośledzenie kurczliwości lewej komory, spadek frakcji wyrzutowej, słaby przyrost grubości ściany lewej komory w skurczu, zaburzenia funkcji rozkurczowej, czadem skrzepliny w jamach lewego serca oraz niedomykalność zastawki mitralnej
• migotanie przedsionków lub napadowa tachyarytmia źle rokują
• 4 – 40% przypadków
• postać wczesna jest całkowicie odwracalna
• toksyczne kardiomiopatie → śmiertelność 20%
• klinika:
• ból w okolicy serca
• możliwość pełnej ewolucji zawału serca
• czynniki predysponujące:
19
• przebyte choroby serca
• nadciśnienie
• radioterapia klatki piersiowej
• ostra kardiotoksyczność; współistnieją:
• niedokrwistość
• niedotlenienie
• kwasica
• gorączka powyżej 38 st C
• przewodnienie
EFEKT NEFROTOKSYCZNY
• wzrost stężenia mocznika i kreatyniny
• spadek klirensu kreatyniny
• dysfunkcja cewek nerkowych → obniżenie poziomu: magnezy, potasu i fosforanów, bo jest ich większe wydalanie z moczem
ZESPÓŁ FANCONIEGO
• uogólniony defekt transportu w cewce bliższej: glikozuria, fosfatyuria, aminoacyturia, kwasica cewki proksymalnej, kalciuria
• klinika:
• nużliwość mięsni
• krzywica hipofosfatemiczna
• tężyczka hipokalcemiczna
ZESPÓŁ SIADH (niewłaściwa sekrecja ADH)
• utrata sodu z moczem
• spadek stężenia sodu w surowicy poniżej 120 mEq/l
• obrzęk płuc i mózgu
• uogólnione zatrzymanie wody
• zgon
ZESPÓŁ MAHA
• martwica kanalików nerkowych
• objawy:
• białkomocz
• krwinkomocz
• narastający skąpomocz
• nadciśnienie
• w surowicy:
20
• wzrost mocznika i kreatyniny
• niedokrwistość
• małopłytkowość
ZESPÓŁ LIZY GUZA
• zespól zaburzeń metabolicznych spowodowanych masywnym rozpadem komórek nowotworowych; może on być samoistny lub cytotoksyczny
• charakterystyczne jest:
• hiperurykemia
• hipirkaliemia
• hiperfosfatemia
• może towarzyszyć hipokalcemia i hiperglikemia
• występuje w kilka godzin lub dni po rozpoczęciu chemioterapii
• najczęściej w przebiegu: białaczki, chłonniaków nieziarniczych, raku płuca drobnokomórkowego, raka sutka
• objawy:
• ból brzucha, niedrożność porażenna
• skąpomocz aż do bezmoczu
• tężyczka
• migrena
• drgawki
• utrata przytomności
• depresja
• niepokój
• leczenie:
• utrzymanie diurezy godzinowej 100-250 ml/m2
• alkalizacja moczu
• nawadnianie 5% Glc z półrozcieńczonym NaCl 3000 – 5000 ml/m2
• wymuszanie diurezy: Furosemid
• Allopurinol 300 mg/m2/dobę lub 10 μg/kg m.c./dzień
• konieczne jest:
• prowadzenie bilansu płynów
• ciężar właściwy moczu
• kontrola masy ciała
• poziom w surowicy: Na, K, PO4, Ca, kw. moczowego, kreatyniny
TROPIZM NEFROTOKSYCZNOŚCI
• HUS, z. MAHA, z. Falkoniego, z. SIADH, ostre krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego, śródmiąższowe zapalenie nerek, kłębuszkowe zapalenie nerek, obturacyjna niedomoga nerek
• późne powikłania :
• postępująca niedomoga nerek
21
• wtórne nowotwory – głównie pęcherza moczowego
• stwardnienie tętniczek kłębka
EFEKT PULMOTOKSYCZNY
• młodzi dorośli i dzieci dorastjące
• bleomycyna
• postacie:
• interstitialis pulmonis
• alveolitis
• fibrosos pulmonum
• nagła duszność wdechowo – wydechowa
• tachypnoe
• napady suchego, nieefektywnego kaszlu
• alveolitis:
• suchy męczący kaszel → postać ostra
• nie ma zmian w RTG
• stopniowe pogarszanie stanu
• przewlekła postać:
• początek bezobjawowy
• przewlekłe zapalenie oskrzeli → postępujące zmiany sródmiąższowe → niedomoga oddechu i krążenia → zgon
EFEKT HEPATOTOKSYCZNY
• 1 – 8% przypadków
• klinika:
• powiększenie wątroby
• żółtaczka
• skaza krwotoczna
• zatarcie rysunku
• czynniki predysponujące:
• infekcje wirusowe
• transfuzja krwi
• radioterapia okolicy wątroby
• niewyrównany poziom aminotransferaz
• leczenie:
• wyrównanie poziomu aminotransferaz !!!!!
• środki moczopędne, restrykcja płynowa
• sterydoterapia ???
• leczenie p/krwotoczne
22
CHOROBA OKLUZYJNA NACZYŃ WĄTROBY (VOD)
• klasyfikacja McDonalda
• żółtaczka
• hepatomegalia
• wodobrzusze
• przyrost masy ciała ponad 2%
• obrzęki głównie w dolnej części ciała
• biochemia:
• wzrost bilirubiny
• wzrost aminotrasferaz
• spadek protrombiny
• spadek AT III
• USG: odwrócony przepływ żylny
EFEKT NEUROTOKSYCZNY
• polineuropatia:
• po VCR, VBL
• początek: parestezja, neuralgie (na kończynach), osłabienie siły mięśniowej
• zmiany są odwracalne
• inne: zanik nerwu wzrokowego, krtaniowego, zaburzenia oddawania moczu, niedrożność porażenna jelit
• leukoencephalitis
• po MTX
• postępująca utrata przytomności
• ogniskowe/ uogólnione drgawki
• porażenie pseudoopuszkowe
• spastyczność kwadripoza
• ryzyko zgonu lub trwałego uszkodzenia OUN
• TK: poszerzenie ukł. komorowego
RADIOTERAPIA
• napromienianie OUN i szyi
• wtórny niedobór hormonu wzrostu
• wtórna niedoczynność tarczycy
• przedwczesne lub późne dojrzewanie
• uszkodzenie wzrastanie kręgosłupa
• brzuch
• uszkodzenie gonad
23
PÓŹNE POWIKŁANIA CHEMIO- I RADIOTERAPII
• efekt immunosupresyjny
• uszkodzenie gruczołów dokrewnych
• efekt kancerogenny
• cytostatyki powodują:
• upośledzenie syntezy kw. nukleinowych
• hamowanie podziału i różnicowania kom. imunnologicznie kompetentnych i sytezę immunogolbulin
• zablokowanie odpowiedzi immunologicznej na różnych etapach
• ogólne upośledzenie funkcji limfocytów
• uszkodzenie
• gonad i tarczycy
• podwzgórza i przysadki
• kory nadnerczy
• przytarczyc
• sterydy: zmiejszenie wydzielania hormonu wzrostu
• efekt kancerogenny:
• mięsaki kości i tk. miękkich
• raki tarczycy
• melanoma
• globlastoma i ALNL
24