1
Kł
ębuszkowe zapalenie nerek
•
def. choroby o podło
żu immunologicznym, powodujące szereg zmian czynnościowych i
morfologicznych w nerkach
-
zmiany te wyst
ępują w kłębuszkach
-
czynniki etiologiczne:
o
wirusy: HBV, HCV, CMV
o
bakteryjne: paciorkowce
β-hemolizujące, gronkowce
o
leki: penicylina i inne antybiotyki (aminoglikozydy), sole metali ci
ężkich
o
szczepionki i surowice odporno
ściowe
•
mechanizmy immunologiczne jako zaburzenia odpowiedzi immunologicznej
•
interakcje mi
ędzy p/ciałami a antygenami powierzchownymi komórek kłębuszków nerkowych
•
kompleksy immunologiczne w surowicy: egzogenne antygeny i wi
ążące je p/ciała – ten
mechanizm DOMINUJE
•
bezpo
średnie działanie p/ciał skierowanych przeciwko błonie podstawnej i mezangium
•
mechanizmy immunologiczne jako zaburzenia odpowiedzi komórkowej
•
zaburzenia elektroujemno
ści błony podstawnej
•
podział:
•
pierwotne
•
wtórne
•
tocze
ń rumieniowy
•
choroba Schobleina-Henocha
•
periatrerialis nodosa
•
choroby nowotworowe: ziarnica zło
śliwa, chłoniaki
•
amyloidoza
•
nefropatia cukrzycowa
•
zespół Goodpasteura
•
objawy:
•
bezobjawowy białkomocz
•
bezobjawowy krwinkomocz
•
zespół nerczycowy
•
zespół nefrytyczny
•
ostra / gwałtownie post
ępująca niewydolność nerek
•
przewlekła niewydolno
ść nerek
•
schyłkowa niewydolno
ść nerek
•
nadci
śnienie tętnicze
•
badania:
•
mierzymy ci
śnienie krwi – ZAWSZE
•
morfologia krwi
→ ↑WBC przy zapaleniu naczyń i zakażeniach
•
elektrolity, badanie ogólne moczu kreatynina
→ ocena wydolności nerek
•
albumina
→ ↓ przy zespole nerczycowym i przewlekłym zakażeniu
•
immunoglobuliny
2
•
badanie ogólne moczu
•
dopełniacz
→ niski C4
+
/-C3 = LED
→ niski C3 = poinfekcyjne KZN
•
p/ciała p/błonie podstawnej kł
ębuszka → choroba Goodpasteura
•
p/ciała p/cytoplazmie neutrofilów
→ ukł. zapalenie naczyń
•
p/ciała anty ds. DNA
→ SLE
•
wskazania do biopsji nerek:
•
wrodzone zapalenie nerek (typ Fi
ński)
•
rodzinne glomerulopatie
•
ostre KZN gdy brak poprawy po 4 – 6 tyg leczenia
•
RPGN ka
żdy przypadek
•
zespół nerczycowy gdy:
•
wiek >7 r.
ż. i <1 r.ż.
•
sterydooporno
ść
•
leczenie CsA
•
ZN i/lub krwinkomocz i
↑RR
•
powikłania po biopsji nerki:
•
ryzyko zgonu 0,5%
•
ryzyko utraty nerki 2%
•
masywne krwawienia przy obecno
ści skaz krwotocznych, przy zakażeniu HCV gdzie może
doj
ść do obniżenia czynnika von Willenbranda
•
ocena biopatu:
•
mikroskop
świetlny
•
mikroskop elektronowy
•
mikroskop fluorescencyjny
•
ocena rozległo
ści procesu – czy cały kłębek jest chory czy tylko część
•
trzeba pobra
ć min. 10 nieuszkodzonych kłębków
•
proliferacyjne : epitheliale, mesangium, endothelium
•
błoniaste: błonowowo-proliferacyjne
•
minimal change
•
szkliwienie
•
anomalie błony podstawnej (pogrubienie, roszczepienie)
•
stosunek depozytów do błony podstawnej
•
fuzja wyrostków podocytów – charakterystyczne dla minimal change
•
podział morfologiczny KZN
•
submikroskopowe KZN 44-78%
•
rozplemowe mezangialne
przebiegaj
ą klinicznie tak samo
•
szkliwiej
ące ogniskowe
•
błoniasto-roplemowe
podobnie
kliniczne
•
błoniaste
•
zespół nerczycowy wrodzony
→ decyduje wiek (jeżeli w pierwszych 3 m-cach życia)
•
inne (zewn
ątrzwłośniczkowe, nefropatia JBM)
•
podział kliniczny KZN
3
•
zespół nerczycowy / zespół nefrytyczny
•
ostre kł
ębuszkowe zapalenie nerek (z. nefrytyczny)
•
RPGN (z. nefrytyczno-nerczycowy)
•
przewlekłe kł
ębuszkowe zapalenie nerek
•
sk
ąpoobjawowe glomerulopatie → przewlekły białkomocz, skąpy białkomocz i krwinkomocz
→ STAŁA OBSERWACJA ; nie wymagają leczenia
•
rodzinne glomerulopatie
•
submikroskopowe KZN
•
synonimy: nerczyca lipoidowa, minimal change disease, idiopatic nephrotic syndrom, NIL
disease
ZESPÓŁ NERCZYCOWY
•
Chł > Dz
•
wiek 1 – 7 r.
ż. 90%
> 10 r.
ż. 5 - 10%
•
cechuje si
ę nawrotami
11 – 20% przypadków przebiega z jednym rzutem
•
90% ZN – pierwotne KZN
10% ZN – wtórne KZN
1-18 r.
ż.
•
ZN przebiega na podło
żu zmian minimalnych
•
kryteria rozpoznania
•
dobowa utrata białka >50 mg/kg m.c. lub > 40 mg/m2/h
•
poziom albumina w surowicy <2,5 g/100 ml
•
współczynnik białko/kreatynina w losowej próbce moczu > 3 mg biał./1 mg kreatyniny
•
objawy:
•
narastaj
ące obrzęki (powieki, twarzy, kończyny dolne, powłoki brzuszne)
4
•
zmniejszenie diurezy
•
mo
żliwość wystąpienia przednerkowej ONN
•
mo
żliwość powikłań zakrzepowych
•
cz
ęsto w wywiadzie poprzedzająca infekcja lub szczepienie
•
zaka
żenia ukł. moczowego
•
lipidemia
•
leczenie
•
pierwsze zachorowanie
enkorton 60 mg/m2/dob
ę → 6 tyg
nast
ępnie 40 mg/m2/48h → 6 tyg
nast
ępnie stopniowa redukcja Enkortonu do 0 w ciągu 3 m-cy
•
nawrotowe
Enkroton 60 mg/m2/dob
ę do 3 (-) wyników
nast
ępnie 40 mg/m2/48 h → 4 tyg
nast
ępnie stopniowa redukcja do 0 w ciągu 1 m-ca
•
sterydooporno
ść → nawrót w czasie leczenia lub w ciągu 2 tyg od zakończenia leczenia
•
pulsy z Metylopredizolonu (20 mg/kg/dob
ę) i.v.
•
cyklofosfanium (Endoxan) 2 mg/kg/dz 8 – 12 tyg
•
levamisol
•
ESA
•
objawowe
•
zwi
ązane z objawami ZN
(a)
dextran 40000 j.
(b)
20% albuminy
(c)
leki moczop
ędne
(d)
leki p/krzepliwe
•
zwi
ązane z Encortonem
(a)
leki osłaniaj
ące śluzówkę żołądka
(b)
wit. D3
(c)
preparaty wapnia i potasu
•
badania
•
obni
żenie białka całkowitego
•
dysproteinemia
•
wzrost fibrynogenu
•
wzrost Ht i PLT
•
wzrost cholesterolu i TAG
•
spadek wapnia całkowitego przy prawidłowym poziomie wapnia zjonizowanego
•
wysokie OB.
•
powikłania
•
ci
ężka hipowolemia
•
zaka
żenia bakteryjne
•
skłonno
ść do zakrzepów
5
•
zmiany w układzie kostnym
•
niedoczynno
ść gruczołu tarczowego
•
niedokrwisto
ść niedobarwliwa oporna na leczenie
•
przedwczesna mia
żdżyca
•
zmiany troficzne włosów i paznokci
•
utrata masy mi
ęśniowej
•
opó
źnienie wzrostu
MEZANGIALNE KZN
•
pełnoobjawowy ZN
•
zmienny krwinkomocz
→ różnicować należy z submikroskopowym KZN
•
czynno
ść nerki prawidłowa
•
rokowanie dobre
BŁONIASTE KZN
•
zespół nerczycowy
•
czasem białkomocz
•
ZAWSZE krwinkomocz (lub krwiomocz)
•
czynno
ść nerek prawidłowa , ciśnienie tętnicze w normie
•
SNN u 20% chorych
OSTRY ZESPÓŁ NEFRYTYCZNY
•
w wywiadzie 10-14-21 dni wcze
śniej infekcja
•
objawy wst
ępne:
•
gorsze samopoczucie
•
zbl
ędnięcie
•
bóle brzucha
•
stany podgor
ączkowe
•
objawy zasadnicze:
•
krwiomocz obrz
ęki
•
nadci
śnienie tętnicze
•
sk
ąpomocz / bezmocz / ostra niewydolność nerek
•
badania laboratoryjne:
•
w moczu: erytrocyty, białka, leukocyty
•
w surowicy: spadek ilo
ści dopełniacza C3, c4=n, ASO wzrasta
•
czas trwania choroby 6-8 tyg.
•
typowy wiek 7-10 r.
ż.
•
rokowanie: dobre
•
leczenie: objawowe, kontrola ci
śnienia, diurezy
6
RPGN
•
klinicznie podobnie do zespołu nerczycowego ale stan si
ę nie poprawia, narastają cechy
niewydolno
ści nerek
•
ró
żnicujemy RPGN od AGN gdzie jest masywny białkomocz
•
rokowanie niepomy
ślne → niewydolność nerek w ciągu kilku tygodni lub miesięcy u 50%
pacjentów
•
leczenie:
•
metyloprednizolon
•
cyklofosfamid
•
leki p/krzepliwe
•
ewentualnie plazmafereza
je
żeli stan się nie poprawia na początku to jest to wskazanie do biopsji nerek
Ostra niewydolno
ść nerek
•
zespól objawów klinicznych b
ędących następstwem nagłego, odwracalnego lub nie spadku
czynno
ści nerek prowadzących do zaburzeń hemostazy
•
oliguria < 300 ml/m2/dz
•
anuria < 60 ml/m2/dz
•
diureza prawidłowa 500 – 2000 ml/dz
•
poliuria > 2000 ml/1,73 m2
→ niski ciężar właściwy moczu
•
przyczyny:
•
przednerkowe:
•
prawdziwa hiopowolemia (utrata wody i elektrolitów, utrata krwi)
•
wzgl
ędna hipowolemia, (nagłe rozszerzenie łożyska naczyniowego, wstrząs, niewydolność
serca)
•
hipoproteinemia
•
niedotlenienie
•
przyczyny te prowadz
ą do hypoperfuzji nerek
•
ściąganie wody: wysokie stężenia albumin i leków moczopędnych
•
nerkowe:
•
KZN pierwotne (pozapalne, rozpoznanie morfologiczne, zawsze biopsja), wtórne (SLE,
Schonleina-Henocha)
•
miejscowe wykrzepianie wewn
ątrznaczyniowe
•
t
ętnicze (zespół hemolityczno-mocznicowy, zator tt. nerkowych)
•
żylne (zakrzepica żył nerkowych)
•
ostra martwica cewek nerkowych
•
niedotlenienie
→ ostra niezapalna niedomoga nerek (powstała w wyniku utrwalonych
zmian)
•
środki toksyczne → jad żmiji, zatrucie grzybem sromotnikowem
•
zamkni
ęcie światła cewek nerkowych (ostra nefropatia moczanowa, zespół
zmia
żdżeniowy, przetoczenie krwi niezgodnej grupowo), masyna hemoglobinuria
•
ostre
śródmiąższowe zapalenie nerek: zapalne (ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek,
ropomocz, dodatni posiew moczu), niezapalne
7
•
pozanerkowe
→ przeszkoda w odpływie moczu
•
kamica
•
nowotwór
•
wady wrodzone (zastawka cewki tylniej)
•
pozapalne zw
ężenie moczowodu
•
przebieg kliniczny:
•
retencja ciał azotowych
•
zaburzenia elektrolitowe (
↑K+)
•
kwasica metaboliczna
•
przewodnienie (obrz
ęki, nadciśnienie tętnicze)
•
zaburzenia neurologiczne
•
podstawowe badania:
•
gazometria
•
kreatyina i mocznik
•
morfologia
•
elektrolity
•
badanie ogólne moczu
•
najcz
ęstrze przyczyny według wieku
•
noworodki:
•
ONN przednerkowa
•
wady rozwojowe
•
zakrzepica naczy
ń nerkowych
•
zespól uogólnionej reakcji zapalnej
•
niemowl
ęta:
•
ONN przednerkowa
•
objawy kliniczne:
•
blado
ść
•
spadek obj
ętości moczu
•
obrz
ęki
•
nadci
śnienie tętnicze
•
bóle głowy
•
wymioty
•
drgawki
•
zaburzenia
świadomości
•
leczenie:
•
zachowawcze:
•
hiperkaliemia
•
> 7,5
→ leczenie nerkozastępcze
•
glutaminian wapnia
→ chroni serce
•
insulina krótkodziałaj
ąca
•
dwuw
ęglany
•
hipokaliemi
8
•
kwasicy metabolicznej
•
wyrównanie niecałkowite i niegwałtownie
•
hipoproteinemi
•
nadci
śnienia tętniczego
•
drgawek
•
hipernatremia
•
wyrównanie w ci
ągu 24 godzin
•
dieta
•
bilans płynowy niedokrwisto
ść
•
nerkozast
ępcze gdy:
•
przewodnienie znacznego stopnia
•
ci
ężkie nadciśnienie tętnicze
•
objawy kwasicy (
↓HCO3 < 12)
•
objawy hipokaliemi
•
drgawki, dr
żenia metaboliczne
•
potas > 7 mg%
•
mocznik > 150 mg5
•
↑mocznika 0 50% dziennie
HUS = ZESPÓŁ GASSERA
•
triada:
•
niedokrwisto
ść hemolityczna
•
małopłytkowo
ść
•
Ostra niewydolno
ść nerek
•
dziewczynki i chłopcy choruj
ą równie często
•
śmiertelność w ostrym okresie 10-12%
•
powikłania:
•
ci
ężkie nadciśnienie
•
ci
ężkie glomerulopati
•
przewlekła niewydolno
ść nerek
•
postacie:
•
typowy:
6-12 m.
ż.
95% poprzedzony infekcj
ą przewodu pokarmowego (E. coli, Shigella)
•
atypowy
•
objawy:
•
biegunka, wymioty
•
gor
ączka
•
żółtaczka
•
wgłobienie
•
objawy z układu oddechowego
•
niedokrwisto
ść hemolityczna → wzrost retikulocytozy, SCHIZOCYTY
•
obni
żenie poziomu PLT
9
•
zmiany morfologiczne:
•
martwica kory nerki
•
zakrzepowa mikroangiopatia kł
ębkowa (TMA)
•
zakrzepowa mikroangiopatia t
ętnicza (MMA)
•
leczenie:
•
brak leczenia przyczynowego
•
leczenie objawowe:
•
transfuzje ME
•
od
żywianie (TPN)
•
leczenie hipotensyjne
•
leczenie objawowe ONN
•
wyrównanie zaburze
ń wodono-elektrolitowych
•
inne:
•
heparyna
•
streptokinaza / urokinaza
•
infuzje prostacykliny
•
infuzje IgG
•
transfuzje mro
żonego osocza
•
plazmafereza
Przewlekła niewydolno
ść nerek
•
stan w przebiegu którego, w wyniku wrodzonych lub nabytych , pierwotnych lub wtórnych
nefropatii dochodzi do nieodwracalnego zmniejszenia liczy czynnych nefronów w stanie
uniemo
żliwiającym utrzymanie homeostazy
•
liczba nefronów u dorosłego człowieka wynosi 1 mln
•
przyczyny PNN u dzieci
•
glomerulopaie 35%
•
nefropatia refluksowa 20%
•
nerki dysplastyczne 15%
•
rodzinna nefropatia 10%
•
inne 20%
•
przyczyny PNN u dorosłych
•
glomerulopatie 35%
•
nefropatia cukrzycowa 20%
•
nadci
śnienie tętnicze 10%
•
toksyny mocznicowe: mocznik, kreatynina, kwas moczowy, potas, woda, jon wodorowy, fosforany,
hormony: PTH, TSH, insulina, glukagon, PRL, renina, gastryna, wap
ń
•
przebieg
Okres PNN
nazwa
% czynnych
nefronów
objawy
kliniczne
objawy
biochemiczne
leczenie
I wzgl
ędna
70 - - -
10
niewydolno
ść
II wyrównana
PNN
50 +/- - -
III niewyrównana
PNN
25 – 10
obecne
obecne
zachowawcze
IV schyłkowa
PNN
<10
obecne, w pełni
wyra
żone
obecne nerkozast
ępcze
•
czas trwania okresów zale
ży od:
•
dynamiki procesu chorobowego
•
pojawienie si
ę czynników dodatkowych uszkadzających nerki
•
wła
ściwości osobniczych pacjenta
•
PNN rzadko osi
ąga w wieku dziecięcym fazę schyłkową (ESRD)
•
czynniki progresji PNN
•
nadci
śnienie tętnicze (zwłaszcza złośliwe)
•
białkomocz
•
zaburzenia lipidowe
•
niewła
ściwa dieta (białka i fosforany)
•
zapobieganie PNN
•
poradnictwo genetyczne
•
wczesne wykrywanie nieprawidłowo
ści strukturalnych w układzie moczowym
•
wczesne leczenie
•
powikłania : osteodystrofia
hom
eost
aza
11
•
objawy dystrofii mocznicowej:
•
↑ PTH, FALK
•
↓Mg++
•
↓D3
•
zahamowanie wzrostu
•
bóle ko
ści i stawów
•
osłabienie siły mi
ęśniowej
•
świąd skóry
•
deformacje kostne
•
zmiany zapalne okołostawowe
•
p
ękanie ścięgien
•
leczenie dystrofii
•
aktywna witamina D3
•
w
ęglan wapnia → obniża fosforany
•
doustnie wodorow
ęglany → likwidacja kwasicy (soda)
•
Problemy kliniczne w przewlekłej niewydolno
ści nerek
•
osteodystrofia nerkowa
•
wzrost rozwój
•
progresja niedomogi nerek
•
żywienie (dużo fosforanów jest w: rybach, białym pieczywie, mleku, serze żółtym)
•
niedokrwisto
ść
•
nadci
śnienie tętnicze
•
zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej
•
metabolizm lipidów i w
ęglowodanów
•
leczenie hormonalne
•
terapia RHGH:
•
przed zaro
śnięciem nasad kostnych
•
najlepiej mi
ędzy 5-8 r.ż.
12
•
1g/kg/tydz
•
leczenie nerkozast
ępcze
•
hemodializa
•
dializa otrzewnowa
•
przeszczep nerki
•
przeciwwskazania do dializy otrzewnowej:
•
powa
żne schorzenia jamy brzusznej
•
rozległe blizny otrzewnej
•
enterostomie
•
znaczny niedorozwój umysłowy
•
trudne warunki domowe
•
zastawki pudensa
•
wskazania do dializy otrzewnowej
•
wiek 0-5 lat
•
brak dost
ępu do naczyń
•
znaczna odległo
ść od ośrodka dializ
•
trudne do opanowania nadci
śnienie
•
potrzeba niezale
żności i samokontroli
•
powikłania dializy otrzewnowej
•
zapalenie: otrzewnej, uj
ścia cewnika Fenekonoffa,
•
przepukliny powłok brzusznych
•
zaciekanie płynu do tkanki powłok brzusznych
•
zaburzenia wypływu płynu dializacyjnego
•
włóknienie i zrosty otrzewnej
→ utrata zdolności dializacyjnej otrzewnej
MAŁOPŁYTKOWO
ŚĆ
zmniejszenie płytek krwi o wi
ęcej niż 2 razy odchylenie standardowe (PLT<150 tys)
podział:
o
łagodna
→ 150 - 100 tys (bezobjawowa)
o
umiarkowana
→ 50 – 100 tys (bezobjawowa)
o
ci
ężka → 20 – 30 tys (objawy – krwawienie lub wybroczyny)
hemostaza zapewniona, gdy:
o
PLT do 30 tys
o
mo
żna wykonywać zabiegi operacyjne
o
poni
żej 10 tys → samoistne krwawienia, zagrażające życiu
Małopłytkowo
ść:
1.
zwi
ązana z niszczeniem płytek na obwodzie
2.
zwi
ązana ze zmniejszeniem wytwarzania płytek w szpiku
morfologia;
13
o
kształt krwinek
→ zmiana kształtu (w angiopatiach)
→ w granulocytach wtręty (w infekcjach wirusowych)
→ blasty (w białaczkach)
o
wielko
ść
•
u małych dzieci cz
ęsto jest związana z infekcją uogólnioną
•
przy niszczeniu na obwodzie
→ w bad. lab. są tylko obniżone płytki
•
małopłytkowo
ść ⎫
niedokrwisto
ść } czy nie jest to choroba rozrostowa → BADANIE SZPIKU
neutropenia
⎭
•
zmiany w rozmazie krwi
o
DIC
o
Posocznica
o
infekcje
•
du
że płytki we krwi obwodowej
o
niszczenie np. samoistna skaza płytkowa (najcz
ęściej)
o
zu
życie krwinek (ma miejsce gwałtowna odnowa populacji PLT)
•
ukł. krzepni
ęcia
o
czas protrombinowy
} czy jest DIC?
o
aktywacja
⎭
MAŁOPŁYTKOWO
ŚĆ - PODZIAŁ KLINICZNY
I.
Dziecko ostro choruj
ące
•
Posocznica
•
Choroby w
ątroby
•
Plamica piorunuj
ąca
•
HUS
•
DIC
II.
Dzieci przewlekle chore
•
HIV
•
choroby tkanki ł
ącznej
•
choroby w
ątroby
•
sztuczna zastawka serca
•
chemio i radioterapia
•
hipersplenizm
III.
Dziecko zdrowo wygl
ądające
Małopłytkowo
ść ze zniszczenia immunologicznego
•
samoistna skaza płytkowa
•
małopłytkowo
ść polekowa
•
SLE lub inne choroby tk. ł
ącznej
•
plamica poprzetoczeniowa
•
alergia i anafilaksja
Małopłytkowo
ść ze zniszczenia nieimmunologicznego
14
•
Hipersplenizm
•
zespół Kasabach i Merritta – naczyniakowato
ść olbrzymia
•
cewniki, protezy naczyniowe, sztuczne zastawki
•
wrodzone lub nabyte wady serca
Zmniejszone lub zaburzone wytwarzanie:
•
anomalia Maya
OBJAWY KLINICZNE ZABURZE
Ń KRZEPNIĘCIA
skaza małopłytkowa
o
wybroczyny
o
siniaki
o
wydłu
żony czas krwawienia
o
przedłu
żające się krwawienia miesiączkowe
o
krwawienia z błon
śluzowych
o
krwawienia z dzi
ąseł, z nosa
o
krwiomocz
o
krwawienia z przewodu pokarmowego
o
krwawienia natychmiastowe, z powierzchownych skalecze
ń, silne, długotrwałe
zaburzenia naczyniowe
•
wysypka np. plamica Schonleina-Henocha
•
wyczuwalne wybroczyny
•
obserwowane przy zaka
żeniach wirusowych, posocznicy meningokokowej
zaburzenia krzepni
ęcia
•
krwiaki podskórne
•
krwawienie jest opó
źnione
•
wylewy wewn
ątrzmięśniowe
•
wylewy wewn
ątrzstawowe
•
przyczyny DIC –u
o
wstrz
ąs septyczny
o
kwasica metaboliczna
o
posocznica infekcyjna
•
co uwzgl
ędniamy w wywiadzie i przy badaniu:
o
wiek dziecka
o
pochodzenie / wywiad rodzinny
o
środowisko miejskie/ wiejskie
o
środki toksyczne → kleje, opryski roślin, farby
o
infekcje
→ małopłytkowość często 7-8 doba po rozpoczęciu
o
leki
→ sulfonamidy, antybiotyki
o
zaka
żenia
o
miesi
ączki
o
zabiegi
o
HIV
o
choroby rozrostowe
15
o
choroby wrodzone bp. naczyniakowato
ść olbrzymia
o
!!!
dokładny opis krwawienia
MAŁOPŁYTKOWO
ŚĆ NOWORODKOWA
•
czynniki
o
matczyna lub tocze
ń → p/ciała przechodzą przez łożysko
o
powikłania poło
żnicze
o
wady wrodzone
o
zaka
żenia wrodzone lub nabyte
o
leki stosowane u matki
o
pokrewie
ństwo rodziców
o
małopłytkowo
ść albo krwawienia w rodzinie
Niemowl
ę ostro chorujące
o
posocznica
o
niedotlenie
o
DIC
o
martwicze zapalenie jelit
o
zakrzepica
o
małopłytkowo
ść wywołana przez heparynę
o
erytroblastoza płodowa
o
transfuzja wymienna
o
wrodzona białaczka / nefroblastoma
Niemowl
ę z wadami wrodzonymi
o
zaka
żenia wrodzone
o
trisomia 21, 13, 18
o
zespół Kasabach i Merritta
o
zespół TAR
→ małopłytkowość + wrodzony brak kości promieniowej
o
niedokrwisto
ść Fanconiego
Niemowl
ę zdrowo wyglądające
o
alloimmunologiczna małopłytkowo
ść noworodkowa
o
matczyna samoistna skaza małopłytkowa / tocze
ń
o
zaka
żenia wrodzone
o
policytemia
o
nabyte małopłytkowo
ści
•
u noworodka łatwiej o krwawienia do CUN
•
z przyczyn samego noworodka
o
je
żeli noworodek dziedziczy antygen p/płytkowy a matka go nie ma to tworzy p/ciała
p/płytkowe które niszcz
ą płytki noworodka
MAŁOPŁYTKOWO
ŚĆ OSTRA - LECZENIE
nie nale
ży leczyć
o
czeka
ć do 2 lat
16
o
pacjent sam wytworzy płytki krwi
o
55% wyleczenie samoistne
leczymy gdy:
okre
ślimy p/ciała p/płytkowe
poziom płytek jest bardzo niski
wyst
ąpią krwawienia i wybroczyny
pulsy Prednizolonu 30 mg/kg przez 3 dni
Encorton 2 mg/kg
immunoterapia
→ 1 g immunoglobuliny/kg przez 5 dni
splenektomia
→ wskazania
→ ostateczność
→ gdy inne metody zawodzą
immunosupresja gdy splenektomia jest nieskuteczna
!!!
Przetoczenia masy płytkowej – to ratowanie
życia, a nie sposób leczenia małopłytkowości
!!!
Powikłania radio- i chemioterapii
•
leki przeciwnowotworowe odznaczaj
ą się:
•
niskim wska
źnikiem terapeutycznym
•
niszcz
ą komórki dzielące się – uszkodzenia tk. stale odnawiających się : szpik, bł. śluzowa
przewodu pokarmowego, skóra, kom. rozrostowe
•
powikłania:
•
natychmiastowe
•
opó
źnione
•
pó
źne
•
powikłania zale
żą od:
•
dawki chemioterapeutyków i radioterapii
•
drogi podawania
•
czasu ekspozycji
•
równoczesne podanie kilku leków
•
od wieku dziecka
•
osobnicza wra
żliwość
•
współistnienie innych chorób
•
wcze
śniejsze uszkodzenie narządów lub tkanek
NUDNO
ŚCI I WYMIOTY
•
po
średnie – poprzez receptor serotoninowy
•
bezpo
średnie pobudzenie chemoreceptorów w rdzeniu przedłużonym
•
pobudzenie o
środka wymiotnego powoduje:
17
•
wzrost wydzielania
śliny
•
skurcz przepony
•
skurcz mm. kl. piersiowej
•
wymioty
•
nasilenie wymiotów zale
ży od:
•
dawki
•
od
żywiania
•
innych leków
•
psychiki
•
silne leki:
•
cysplatyna
•
dekarbazyna
•
daktynomycyna
•
średnie silne leki:
•
flurouracyl
•
cytarabina
•
mitamucyna
•
prokarbazyna
•
słabodziałaj
ące – stosowane sporadycznie
•
bleomycyna
•
p/działanie:
•
leki antagonistyczne dla R serotoninowego: ondasetron, tropisetron
•
podawanie leków równocze
śnie z deksometazonem → obniża syntezę prostaglandyn lub
uszczelnia barier
ę krew – mózg
POWIKŁANIA INFEKCYJNE
•
patogeneza:
•
zaburzenia immunologiczne hemostazy ustroju wynikaj
ącej z: choroby podstawnej i
prowadzonego leczenia
•
leki immunosupresyjne działaj
ące na kom. ukł. odpornościowego
•
stopie
ń powikłań zależy od:
•
rodzaju leku
•
dawki i drogi podania
•
wra
żliwości gatunkowej i osobniczej
•
stanu dojrzało
ści ukł. immunologicznego
•
zaka
żenia występujące:
•
wirusowe
•
grzybicze
•
oportunistyczne
•
zaka
żenia bakteryjne p. pokarmowego
18
•
zaka
żenia dr. moczowych nawracające
•
zapalenia j. ustnej
•
czynniki sprzyjaj
ące:
•
niedobory immunologiczne
•
długotrwałe leczenie sterydami i immunosupresj
ą
•
długotrwałe podawanie antybiotyków (szczególnie w okresie immunosupresji)
EFEKT MIELOSUPRESYJNY
•
80 – 90 % przypadków efekt ten jest odwracalny
•
ci
ężki przebieg 1 – 7% chorych
•
rozpoznanie:
•
WBC < 2 tys.
•
PLT < 80 tys.
•
czas trwania 3 – 6 tyg.
•
czynniki ryzyka:
•
zaj
ęcie przez proces chorobowy szpiku kostnego
•
indywidualna wra
żliwość chorego
•
wiek < 2 lat i > 55 lat
•
towarzysz
ąca radioterapia
•
zapobieganie powikłaniom infekcji w neutropenii (leczenie wspomagaj
ące)
•
granulocytopenia < 500/mm3
•
wielolekowa antybiotykoterapia empiryczna + leczenie p/grzybicze
•
cytokiny krwiotwórcze: G-CSF i GM-SCF podawane podskórnie
•
preparaty krwiopochodne:
•
masa erytrocytarna: przy Hb<7g podajemy 10-15 ml/kg m.c.
•
masa płytkowa: 1 jed/10 kg m.c.
•
sk
ąpoobjawowe powikłania infekcyjne lub gorączka o nieustalonej etiologii
•
poszukiwanie ogniska zaka
żenia
TYPHLITIS
•
czynniki predysponuj
ące:
•
pacjent w neutropenii > 7 dni
•
leczenie antybiotykiem o szerokim spektrum
•
lokalizacja: jelito
ślepe; MOŻLIWOŚĆ PERFORACJI
•
etiologia: P. aeruginosa
•
objawy:
•
bóle brzucha zlokalizowane pocz
ątkowo w podbrzuszu o niższym stopniu nasilenia
•
gor
ączka i biegunki
•
stan uogólnionego wstrz
ąsu
19
•
powikłania:
•
zapalenie otrzewnej
•
nekrotyczne zapalenie jelit
•
niedro
żność porażenna jelit
•
cellulitis perianalis
•
leczenie:
•
metronidazol 250 mg/dz p.o. co 6 godz. 10-14 dni
•
wankomycyna 500 mg/dz p.o. co 6 godz. 10-14 dni
STANY ZAPALNE OKOŁOODBYTNICZE
•
objawy:
•
uszkodzenie
śluzówki okołoodbytniczej
•
wtórne zapalenie
•
zaka
żenia bakteryjne: bakt. G(-), beztlenowe,E. coli, P. aeruginosa
•
miejscowa piel
ęgnacja: Debirat, wlew oczyszczający
•
leczenie: Klindamycyna, Metronidazol
EFEKT KARDIOTOKSYCZNY
•
klinika:
•
m
ęczliwość, spadek tolerancji wysiłku, duszność wysiłkowa, tachycardia, bladość, potliwość,
skłonno
ść do infekcji górnych dróg oddechowych
•
zastój nad płucami prowadz
ący do obrzęku płuc
•
niedomoga prawej komory serca co prowadzi do powi
ększenia narządów miąższowych
•
badania:
•
osłuchiwanie serca
•
RTG kl. piersiowej
•
EKG
→ przyspieszony rytm zatokowy, niski lub wysoki załamek R, plaski lub ujemny załamek
T, P mitralne
•
ECHO
→ poszerzenie jam serca (głównie lewej komory i przedsionka), upośledzenie
kurczliwo
ści lewej komory, spadek frakcji wyrzutowej, słaby przyrost grubości ściany lewej
komory w skurczu, zaburzenia funkcji rozkurczowej, czadem skrzepliny w jamach lewego
serca oraz niedomykalno
ść zastawki mitralnej
•
migotanie przedsionków lub napadowa tachyarytmia
źle rokują
•
4 – 40% przypadków
•
posta
ć wczesna jest całkowicie odwracalna
•
toksyczne kardiomiopatie
→ śmiertelność 20%
•
klinika:
•
ból w okolicy serca
•
mo
żliwość pełnej ewolucji zawału serca
•
czynniki predysponuj
ące:
20
•
wiek poni
żej 10 r.ż.
•
przebyte choroby serca
•
nadci
śnienie
•
radioterapia klatki piersiowej
•
ostra kardiotoksyczno
ść; współistnieją:
•
niedokrwisto
ść
•
niedotlenienie
•
kwasica
•
gor
ączka powyżej 38 st C
•
przewodnienie
EFEKT NEFROTOKSYCZNY
•
wzrost st
ężenia mocznika i kreatyniny
•
spadek klirensu kreatyniny
•
dysfunkcja cewek nerkowych
→ obniżenie poziomu: magnezy, potasu i fosforanów, bo jest ich
wi
ększe wydalanie z moczem
ZESPÓŁ FANCONIEGO
•
uogólniony defekt transportu w cewce bli
ższej: glikozuria, fosfatyuria, aminoacyturia, kwasica
cewki proksymalnej, kalciuria
•
klinika:
•
nu
żliwość mięsni
•
krzywica hipofosfatemiczna
•
t
ężyczka hipokalcemiczna
ZESPÓŁ SIADH (niewła
ściwa sekrecja ADH)
•
utrata sodu z moczem
•
spadek st
ężenia sodu w surowicy poniżej 120 mEq/l
•
obrz
ęk płuc i mózgu
•
uogólnione zatrzymanie wody
•
zgon
ZESPÓŁ MAHA
•
martwica kanalików nerkowych
•
objawy:
•
białkomocz
•
krwinkomocz
•
narastaj
ący skąpomocz
•
nadci
śnienie
•
w surowicy:
21
•
wzrost mocznika i kreatyniny
•
niedokrwisto
ść
•
małopłytkowo
ść
ZESPÓŁ LIZY GUZA
•
zespól zaburze
ń metabolicznych spowodowanych masywnym rozpadem komórek
nowotworowych; mo
że on być samoistny lub cytotoksyczny
•
charakterystyczne jest:
•
hiperurykemia
•
hipirkaliemia
•
hiperfosfatemia
•
mo
że towarzyszyć hipokalcemia i hiperglikemia
•
wyst
ępuje w kilka godzin lub dni po rozpoczęciu chemioterapii
•
najcz
ęściej w przebiegu: białaczki, chłonniaków nieziarniczych, raku płuca drobnokomórkowego,
raka sutka
•
objawy:
•
ból brzucha, niedro
żność porażenna
•
sk
ąpomocz aż do bezmoczu
•
t
ężyczka
•
migrena
•
drgawki
•
utrata przytomno
ści
•
depresja
•
niepokój
•
leczenie:
•
utrzymanie diurezy godzinowej 100-250 ml/m2
•
alkalizacja moczu
•
nawadnianie 5% Glc z półrozcie
ńczonym NaCl 3000 – 5000 ml/m2
•
wymuszanie diurezy: Furosemid
•
Allopurinol 300 mg/m2/dob
ę lub 10 μg/kg m.c./dzień
•
konieczne jest:
•
prowadzenie bilansu płynów
•
ci
ężar właściwy moczu
•
kontrola masy ciała
•
poziom w surowicy: Na, K, PO4, Ca, kw. moczowego, kreatyniny
TROPIZM NEFROTOKSYCZNO
ŚCI
•
HUS, z. MAHA, z. Falkoniego, z. SIADH, ostre krwotoczne zapalenie p
ęcherza moczowego,
śródmiąższowe zapalenie nerek, kłębuszkowe zapalenie nerek, obturacyjna niedomoga nerek
•
pó
źne powikłania :
•
post
ępująca niedomoga nerek
22
•
wtórne nowotwory – głównie p
ęcherza moczowego
•
stwardnienie t
ętniczek kłębka
EFEKT PULMOTOKSYCZNY
•
młodzi doro
śli i dzieci dorastjące
•
bleomycyna
•
postacie:
•
interstitialis pulmonis
•
alveolitis
•
fibrosos pulmonum
•
nagła duszno
ść wdechowo – wydechowa
•
tachypnoe
•
napady suchego, nieefektywnego kaszlu
•
alveolitis:
•
suchy m
ęczący kaszel → postać ostra
•
nie ma zmian w RTG
•
stopniowe pogarszanie stanu
•
przewlekła posta
ć:
•
pocz
ątek bezobjawowy
•
przewlekłe zapalenie oskrzeli
→ postępujące zmiany sródmiąższowe → niedomoga
oddechu i kr
ążenia → zgon
EFEKT HEPATOTOKSYCZNY
•
1 – 8% przypadków
•
klinika:
•
powi
ększenie wątroby
•
żółtaczka
•
skaza krwotoczna
•
zatarcie rysunku
•
czynniki predysponuj
ące:
•
infekcje wirusowe
•
transfuzja krwi
•
radioterapia okolicy w
ątroby
•
niewyrównany poziom aminotransferaz
•
leczenie:
•
wyrównanie poziomu aminotransferaz !!!!!
•
środki moczopędne, restrykcja płynowa
•
sterydoterapia ???
•
leczenie p/krwotoczne
23
CHOROBA OKLUZYJNA NACZY
Ń WĄTROBY (VOD)
•
klasyfikacja McDonalda
•
żółtaczka
•
hepatomegalia
•
wodobrzusze
•
przyrost masy ciała ponad 2%
•
obrz
ęki głównie w dolnej części ciała
•
biochemia:
•
wzrost bilirubiny
•
wzrost aminotrasferaz
•
spadek protrombiny
•
spadek AT III
•
USG: odwrócony przepływ
żylny
EFEKT NEUROTOKSYCZNY
•
polineuropatia:
•
po VCR, VBL
•
pocz
ątek: parestezja, neuralgie (na kończynach), osłabienie siły mięśniowej
•
zmiany s
ą odwracalne
•
inne: zanik nerwu wzrokowego, krtaniowego, zaburzenia oddawania moczu, niedro
żność
pora
żenna jelit
•
leukoencephalitis
•
po MTX
•
post
ępująca utrata przytomności
•
ogniskowe/ uogólnione drgawki
•
pora
żenie pseudoopuszkowe
•
spastyczno
ść kwadripoza
•
ryzyko zgonu lub trwałego uszkodzenia OUN
•
TK: poszerzenie ukł. komorowego
RADIOTERAPIA
•
napromienianie OUN i szyi
•
wtórny niedobór hormonu wzrostu
•
wtórna niedoczynno
ść tarczycy
•
przedwczesne lub pó
źne dojrzewanie
•
uszkodzenie wzrastanie kr
ęgosłupa
•
brzuch
•
uszkodzenie gonad
24
•
uszkodzenie trzustki
PÓ
ŹNE POWIKŁANIA CHEMIO- I RADIOTERAPII
•
efekt immunosupresyjny
•
uszkodzenie gruczołów dokrewnych
•
efekt kancerogenny
•
cytostatyki powoduj
ą:
•
upo
śledzenie syntezy kw. nukleinowych
•
hamowanie podziału i ró
żnicowania kom. imunnologicznie kompetentnych i sytezę
immunogolbulin
•
zablokowanie odpowiedzi immunologicznej na ró
żnych etapach
•
ogólne upo
śledzenie funkcji limfocytów
•
uszkodzenie
•
gonad i tarczycy
•
podwzgórza i przysadki
•
kory nadnerczy
•
przytarczyc
•
sterydy: zmiejszenie wydzielania hormonu wzrostu
•
efekt kancerogenny:
•
mi
ęsaki kości i tk. miękkich
•
raki tarczycy
•
melanoma
•
globlastoma i ALNL