...................................................................

(miejscowość, data)

...................................................................

(imię i nazwisko)

...................................................................

(adres)

...................................................................

(nr uprawnień budowlanych) Oświadczenie

Niniejszym oświadczam, że wykonany przeze mnie projekt domu jednorodzinnego został sporządzony zgodnie z obowiązującymi przepisami i zasadami wiedzy technicznej.

...................................................................

(podpis projektanta)