........................................................................... 

........................................................................... 

 

imię i nazwisko 

miejscowość, data 

 
  ........................................................................... 

 

adres 

 
  ........................................................................... 

 

 
  ........................................................................... 

 

nr uprawnień budowlanych 

 
 

 
 

Oświadczenie 

 

 
 

 

Niniejszym oświadczam, że wykonany przeze mnie projekt architektoniczno-budowlany został 
sporządzony zgodnie z obowiązującymi przepisami oraz zasadami wiedzy technicznej.

 

 
 
 

 
 

 

........................................................................... 

 

 

podpis projektanta