...................................................................

(miejscowość, data)

...................................................................

(imię i nazwisko)

...................................................................

(adres)

...................................................................

(nr uprawnień budowlanych)

Oświadczenie

Niniejszym oświadczam, że wykonany przeze mnie projekt domu jednorodzinnego został sporządzony zgodnie

z obowiązującymi przepisami i zasadami wiedzy technicznej.

...................................................................

(podpis projektanta)