WNIOSEK

................................................. ..............................................

(miejscowo , data)

.................................................

(imi i nazwisko lub nazwa wła ciciela)

.................................................

................................................. ..............................................

(adres wła ciciela) (nazwa organu rejestruj cego)

................................................. ..............................................

(nr PESEL lub REGON* / data urodzenia**) (miejscowo ) Wnosz o rejestracj – czasow rejestracj w celu ...........................................................................

- wyrejestrowanie*** nast puj cego pojazdu:

1. rodzaj pojazdu i przeznaczenie .......................................................................................................

2. marka, typ, model ...........................................................................................................................

3. rok produkcji ..................................................................................................................................

4. numer identyfikacyjny VIN / nr nadwozia (podwozia) ..................................................................

5. numer silnika ..................................................................................................................................

6. dotychczasowy numer rejestracyjny ...............................................................................................

7. numer karty pojazdu .......................................................................................................................

Do wniosku zał czam nast puj ce dokumenty:

1. .........................................................................................................................................................

2. .........................................................................................................................................................

3. .........................................................................................................................................................

4. .........................................................................................................................................................

5. .........................................................................................................................................................

6. .........................................................................................................................................................

Wnosz o wydanie tablic rejestracyjnych indywidualnych

O nast puj cym wyró niku pojazdu: .................................****

...........................................

(podpis wła ciciela)

____________

* Numer REGON podaje si , gdy wła cicielem pojazdu jest przedsi biorca.

** Dat urodzenia wpisuj tylko cudzoziemcy, którzy nie maj ustalonego nr PESEL.

*** Niepotrzebne skre li .

**** Wypełnia wła ciciel, je eli wnosi o wydanie tablic indywidualnych zamiast tablic zwyczajnych.

Druk: AO-05-01/z.1

Warszawa, dnia ..............................

...................................................................

(imi i nazwisko lub nazwa zbywcy pojazdu)

...................................................................

Urz d m. st. Warszawy

Delegatura Biura Administracji

...................................................................

i Spraw Obywatelskich

(adres)

w Dzielnicy . . . . . . . . . . . . . . . . . .

...................................................................

(PESEL lub REGON) *

Z A W I A D O M I E N I E

o zbyciu pojazdu

Na podstawie § 13 ust. 2 Rozporz dzenia Ministra Infrastruktury z dnia 22

lipca 2002 r. – w sprawie rejestracji i oznaczania pojazdów (Dz. U. Nr 133, 2002 r.,

poz. 1123, z pó niejszymi zmianami) zawiadamiam o zbyciu pojazdu:

1. Rodzaj pojazdu .................................................................................................

2. Marka, typ, model ............................................................................................

3. Numer rejestracyjny .........................................................................................

4. Dane nabywcy: ..................................................................................................

............................................................................................................................

Zał czam – dokument przenosz cy prawo własno ci: ....................................................

(poda rodzaj dokumentu)

z dnia .........................................

................................................

(podpis)

Potwierdzenie przyj cia zawiadomienia

z zał cznikiem

..........................................................

(data, podpis, piecz tka)

*REGON podaje si , gdy zbywc jest podmiot gospodarczy)

Druk: AO-05-20/z.2