…………………………………, …………...

(miejscowość, data)

……………………………………..

1

(nazwa pracodawcy)

…………………………………….

(adres pracodawcy)

…………………………………….

…………………………………….

(Regon pracodawcy)

………………………………………….

Bezpośredni nr telefonu pracodawcy Państwowa Inspekcja Pracy

Okręgowy Inspektorat Pracy

we Wrocławiu2

/ Oddział w………………….

………………………………..

………………………………..

………………………………..

W związku z obowiązkiem nałożonym na pracodawcę, zgodnie z art. 2001 § 3

ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94 ze zm.), proszę o zatwierdzenie wykazu prac lekkich3, wykonywanych na stanowisku…………….., które mogą wykonywać pracownicy młodociani.

………………………………….

(podpis pracodawcy)

1 – wpisać dane pracodawcy lub przyłożyć pieczęć firmową, 2 – wpisać właściwy adres w zależności od lokalizacji zakładu pracy, 3 – dołączyć wykaz prac lekkich, które mogą wykonywać pracownicy młodociani.