Zgłoszenie wypadku 

 
 
 

 
 
 
 
 
 

Zgodnie z art. 234 § 2 Kp zawiadamiam, że w dniu    

      

 o godz.  

miał miejsce: 

                     wypadek przy pracy. 

Wypadkowi uległ(o)   

 

pracownik(ów) zatrudniony(ch) w kierowanym przeze 

mnie zakładzie. 

 

Wykaz pracowników, którzy ulegli wypadkowi przy pracy 

 

1) nazwisko i imię  

     ur.  

 

 

 

       zam.  

     staż pracy ogółem 

    w tym w wykonywanym w dniu wypadku zawodzie  

     zawód wyuczony  

 

 

 data ostatniego szkolenia w zakresie bhp  

 

2) nazwisko i imię  

     ur.  

 

 

 

       zam.  

     staż pracy ogółem 

    w tym w wykonywanym w dniu wypadku zawodzie  

     zawód wyuczony  

 

 

 data ostatniego szkolenia w zakresie bhp  

 

3) nazwisko i imię  

     ur.  

 

 

 

       zam.  

     staż pracy ogółem 

    w tym w wykonywanym w dniu wypadku zawodzie  

     zawód wyuczony  

 

 

 data ostatniego szkolenia w zakresie bhp  

 

 

 

 

…………………………………………………….

 

                                                                              

(pieczątka i podpis pracodawcy)

 

PAŃSTWOWA INSPEKCJA PRACY

śmiertelny