Gdynia, dn. 05.04.2011 r.

BHP/AJ/1631/2-3/2011

Państwowa Inspekcja Pracy

Okręgowego Inspektoratu Pracy w Gdańsku

Oddział w Gdyni

ul. Władysława IV 43

81-395 GDYNIA

ZAWIADOMIENIE O ZBIOROWYM WYPADKU PRZY PRACY

Wypełniając obowiązek wynikający z art. 234 § 2 K.p., zgłaszam wypadek zbiorowy, dwóch pracowników zatrudnionych w ………., do którego doszło w dniu 27.03.2011 r. około godz. 7⁵⁰.

Okoliczności i wstępne przyczyny wypadku:

Szczegółowych informacji dotyczących postępowania powypadkowego udziela p…………- inspektor ds. bhp, tel. …………….. w godz. 8⁰⁰÷16⁰⁰.

.................................................................................... ....................................................................................

(podpis i pieczęć inspektora ds. bhp) (podpis i pieczęć pracodawcy/

osoby działającej w imieniu pracodawcy)