…………………………………, …………... 

                                                                                              (miejscowość, data) 

 

…………………………………….. 
           (nazwa inwestora)

1

……………………………………. 
             (adres inwestora)  

……………………………………. 

……………………………………. 
              (Regon inwestora) 
 
…………………………………………. 
  Bezpośredni nr telefonu inwestora 

 
 

Państwowa Inspekcja Pracy  
Okręgowy Inspektorat Pracy 
 
w ..............................................

2

 
…………………………….. 

 

Znak:

3

  

 
 

 W 

związku z obowiązkiem nałożonym na inwestora w § 3 Rozporządzenia Ministra 

Infrastruktury z dnia 6. 02. 2003 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy podczas 
wykonywania robót budowlanych (Dz. U. Nr 47, poz. 401) niniejszym przekazujemy informacje o 
planowanym rozpoczęciu robót budowlanych: 
1. data rozpoczęcia robót …………………………………………………...., 

2.  planowany termin zakończenia robót …………………………………...., 

3.  miejsce prowadzenia robót …………………............................................, 

4.  rodzaj budowanego obiektu ……………………………………………..., 

5.  numer pozwolenia na budowę …………………......................................., 

6.  wykonawca robót – adres i nr telefonu …………………………………. .    

 

…………………………………. 

              (podpis inwestora) 

 

Pouczenie: 

1

 – wpisać dane inwestora lub przyłożyć pieczęć firmową, 

2

 – wpisać właściwy adres w zależności od lokalizacji budowy, 

3

 –  pole może pozostać puste. 

 

Koncesja