Do

Sądu Rejonowego

Wydział Rodzinny

w ……………..

Wnioskodawca: Anna S.

zam. ……………………

Wniosek o ustanowienie opieki i powołanie opiekuna W imieniu własnym, wnoszę:

1. o ustanowienie opieki dla małoletniej Moniki S, ur. ……………… w ………., córki Anny i Tomasza W.

2. powołanie wnioskodawczyni Anny S na opiekuna małoletniej Moniki S.

Uzasadnienie

Małoletnia Monika S. urodziła się w dniu ………. w ………. jako dziecko Anny i Tomasza W.

Dowód: odpis aktu urodzenia.

Wnioskodawczyni jest dla małoletniej ciotką – siostrą rodzoną Anny W.

W dniu ……….. rodzice małoletniej S. zginęli w wypadku samochodowym w

………………

Dowód: odpis aktu zgonu.

Od chwili wypadku małoletnia Monika S. przebywa stale w mieszkaniu wnioskodawczyni i pozostaje pod jej nieformalną opieką. W obecnej chwili wnioskodawczyni jest najbliższą rodziną dla małoletniej Moniki S.

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com

Wnioskodawczyni jest z zawodu księgową. Jest zatrudniona na umowę o pracę na czas nieokreślony w Banku Spółdzielczym w …………… i zarabia około …….. zł. Zamieszkuje w 3-pokojowym własnościowym mieszkaniu i jest w stanie sprostać obowiązkom opieki nad małoletnią Moniką S.

Z tych względów wniosek jest uzasadniony.

…………..

podpis

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com