miejscowość, data

Sąd Rejonowy (Okręgowy)

w ................... (miejscowość)

Wydział Spraw Cywilnych

Sygnatura akt ................... (numer)

WNIOSEK O PRZYDZIELENIE PEŁNOOCNIKA Z URZĘDU

Na podstawie art. 117-124 k.p.c. wnoszę o przydzielenie pełnomocnika z urzędu. Moja sytuacja materialna nie pozwala mi na ustanowienie pełnomocnika z wyboru. Chcę skorzystać z pomocy przedstawiciela , ponieważ nie potrafię sam/a prowadzić własnej sprawy.

……............................

podpis wnioskodawcy

Załączniki: