….............................., dn. ….............. r.

Sąd Rejonowy w …................................ 

(miejsc.)

Wydział Rodzinny i Nieletnich 
ul. …....................................
….........................................

(adres)

Wnioskodawca: …..............................................
…........................................................................

(imię, nazwisko, adres)

Uczestnicy: małoletni ….....................................
…........................................................................

 (imię, nazwisko, adres)

Wniosek o ustanowienie opiekuna prawnego dla nieletniego

Wnoszę o:

ustanowienie   mnie   opiekunem   prawnym   …...................................................................................

(należy wskazać relację wnioskodawcy z nieletnim, imię i nazwisko nieletniego)

Uzasadnienie: 

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W   związku   z   powyższym,   wnoszę,   aby   sąd   ustanowił   mnie   opiekunem   prawnym 

…................................................... 

(imię i nazwisko nieletniego)

….................................

(własnoręczny podpis)    

załączniki (np.): 
odpis wyroku sądu o pozbawienie ojca dziecka władzy rodzicielskiej 
odpis aktu zgonu matki 
odpis aktu urodzenia nieletniego
odpis wniosku i załączników