p r a k t y k a m e d y c z n a
Przewodnik
Lekarza
94
Definicja i podział
zawrotów głowy
Zawroty g³owy s¹ przede wszyst-
kim objawem zaburzeñ funkcji uk³adu
równowagi, czyli uk³adu przedsionko-
wego, który obejmuje narz¹d równo-
wagi, a wiêc przedsionek w uchu we-
wnêtrznym oraz jego unerwienie
(m.in. nerw przedsionkowy, j¹dra
przedsionkowe w pniu mózgu, mó¿-
d¿ek i oœrodki korowe – tzw. kora
przedsionkowa – w zakrêcie skronio-
wym górnym, wyspie i p³acie ciemie-
niowym). Uk³ad równowagi mo¿na
podzieliæ na czêœæ obwodow¹ (przed-
sionek i nerw przedsionkowy) oraz
oœrodkow¹ (wy¿ej po³o¿one struktury)
lub b³êdnikow¹ i pozab³êdnikow¹.
Uszkodzenie tego uk³adu w któ-
rymkolwiek miejscu powoduje za-
wroty g³owy. Pojêcie zawrotu jest
rozmaicie definiowane. Najprostsza
definicja to zaburzenie percepcji po-
³o¿enia w przestrzeni, po³¹czone
z uczuciem niepokoju i dyskomfortu.
Rozró¿nia sie 2 typy zawrotów:
T
zawrót uk³adowy (prawdziwy –
vertigo), polegaj¹cy na z³udzeniu
(iluzji) ruchu (najczêœciej ko³owe-
go) otoczenia, w³asnego cia³a lub
samej g³owy,
T
zawrót nieuk³adowy (rzekomy),
który obejmuje mniej precyzyjne
wra¿enia niepewnoœci postawy,
braku równowagi, lêku przed upad-
kami, czyli z³udzenie (iluzjê) nie-
stabilnoœci.
To rozró¿nienie ma podstawowe
znaczenie dla diagnostyki i leczenia
zawrotów. Zawroty uk³adowe wy-
stêpuj¹ przede wszystkim w uszko-
dzeniach czêœci obwodowej uk³adu
równowagi, natomiast uszkodzenia
czêœci oœrodkowej manifestuj¹ siê
raczej zawrotami nieuk³adowymi.
Inny wa¿ny praktycznie podzia³
zawrotów obejmuje zawroty orga-
niczne (zwi¹zane ze strukturalnymi
lub biochemicznymi uszkodzeniami
uk³adu równowagi) oraz czynno-
œciowe, których przyczyny nie s¹
zwi¹zane ze zmianami organiczny-
mi (np. zawroty w migrenie, nerwi-
cach lub depresji). Zawroty czynno-
œciowe rzadko bywaj¹ uk³adowe.
Przyczyny zawrotów głowy
i ich diagnostyka
Przyczyny zawrotów g³owy s¹
ró¿ne i liczne. Najczêstsze z nich to:
T
choroby narz¹du równowagi, czy-
li b³êdnika:
– choroba Meniere’a,
– zapalenie b³êdnika,
– toksyczne lub urazowe uszko-
dzenie b³êdnika,
– tzw. ³agodne po³o¿eniowe zawro-
ty g³owy;
T
choroby uk³adu nerwowego:
a) organiczne:
– zaburzenia niedokrwienne
pnia mózgu i mó¿d¿ku (udar
i przemijaj¹ce ataki niedo-
krwienne),
– zapalenie nerwu przedsionko-
wego,
– stwardnienie rozsiane,
– guz (rzadko),
– padaczka (rzadko),
b) czynnoœciowe:
– migrena,
– nerwice;
T
choroby uk³adu kr¹¿enia (niedo-
krwienie uk³adu równowagi), m.in.:
– mia¿d¿yca,
– nadciœnienie têtnicze,
– podciœnienie ortostatyczne,
– zaburzenia rytmu serca;
T
choroby ogólnoustrojowe (w³¹cza-
j¹c zatrucia), powoduj¹ce wtórne za-
burzenia uk³adu przedsionkowego:
РniedokrwistoϾ,
– zaburzenia elektrolitowe,
– hipoglikemia,
– objawy uboczne leków (antybio-
tyki aminoglikozydowe, diure-
tyki, indometacyna, benzodiaze-
piny, fenytoina i in.);
T
choroby psychiczne – depresja;
T
inwolucyjne zmiany zwyrodnie-
niowe – prezbiastazja.
Z powy¿szego zestawienia wyni-
ka, ¿e zg³oszenie przez pacjenta za-
wrotów g³owy wymaga rozwa¿enia
wielu przyczyn, wobec czego rozpo-
znanie wydaje siê bardzo utrudnio-
ne. W codziennej praktyce mo¿na
jednak z powodzeniem (dotyczy to
ok. 60–70 proc. pacjentów) zakwali-
fikowaæ dany przypadek do odpo-
wiedniej grupy etiologicznej – jeœli
nie przy pierwszym podejœciu, to
przynajmniej po kolejnych wizytach.
Podstawy rozpoznania opieraj¹
siê na nastêpuj¹cych przes³ankach:
T
znajomoϾ podstawowych jedno-
stek chorobowych objawiaj¹cych
siê zawrotami,
T
dok³adny wywiad:
a) rodzaj zawrotów (uk³adowe czy
nieuk³adowe),
b) ich dynamika (krótkotrwa³e,
napadowe, nawracaj¹ce, sta³e
itp.),
c) obecnoœæ innych dolegliwoœci,
a zw³aszcza:
– otolaryngologicznych (s³uch,
choroba ucha œrodkowego),
– neurologicznych (bóle g³owy,
inne dolegliwoœci neurologicz-
ne, np. dwojenie, niedow³ady,
zaburzenia przytomnoœci itp.),
– psychologicznych: lêk, obni-
Antoni Prusiński
Zawroty głowy
– wybrane aspekty praktyczne
ze szczególnym uwzględnieniem
przyczyn neurologicznych
Zawroty głowy są częstą dolegliwością, z którą zgłaszają się
pacjenci do lekarza. Schorzeniem tym zajmują się przede
wszystkim lekarze: otolaryngolodzy i neurolodzy, ale chorzy
dotknięci zawrotami trafiają najpierw do lekarzy podstawo-
wej opieki zdrowotnej i lekarzy rodzinnych. Celem niniejsze-
go opracowania jest krótkie wprowadzenie w problematykę
zawrotów, stanowi ono pierwszy z projektowanego cyklu
artykułów dotyczącego zawrotów. Jest zrozumiałe, że leka-
rze pierwszego kontaktu powinni być dobrze zorientowani
w praktycznych zagadnieniach związanych z zawrotami.
p r a k t y k a m e d y c z n a
Przewodnik
Lekarza
95
¿enie nastroju i inne objawy
depresji,
d) inne okolicznoœci kieruj¹ce na
w³aœciw¹ drogê (np. wspó³ist-
niej¹ce choroby, uraz g³owy,
zatrucie, u¿ywanie leków itp.),
T
badanie ogólnolekarskie, laryngo-
logiczne, neurologiczne – zale¿nie
od potrzeby,
T
badania laboratoryjne (rutynowe,
testy przedsionkowe, audiometria,
badania obrazowe i in.).
Prowadz¹c diagnostykê indywidu-
alnego przypadku nale¿y wykorzy-
staæ pewne znane fakty. Po pierwsze,
trzeba wiedzieæ, które z przyczyn za-
wrotów g³owy wystêpuj¹ najczêœciej.
Oto odpowiednie dane orientacyjne,
zestawione na podstawie obserwacji
ró¿nych oœrodków zajmuj¹cych siê
zawrotami:
Zawroty organiczne:
T
³agodne zawroty po³o¿eniowe
(15–30 proc. wszystkich przypad-
ków, zg³aszaj¹cych siê z powodu
zawrotów),
T
zawroty pochodzenia naczyniowe-
go (do 15 proc.),
T
zapalenie b³êdnika (od 5–12 proc.),
T
urazy mózgu lub b³êdnika (do 10
proc.),
T
zapalenie nerwu (neuronu) przed-
sionkowego (od 2–5 proc.),
T
choroba Meniere’a (od 2–5 proc.),
T
toksyczne westybulopatie (m.in.
polekowe) (do 2 proc.),
T
guz nerwu ósmego (do 1,5 proc.),
T
stwardnienie rozsiane (mniej ni¿
1 proc.),
T
padaczka (mniej ni¿ 1 proc.).
Zawroty czynnoœciowe
(ok. 15–20
proc.):
T
migrena,
T
nerwice,
T
depresja.
Z powy¿szego zestawienia wyni-
ka, jakie sprawy chorobowe wystê-
puj¹ najczêœciej i które nale¿y rozpa-
trywaæ w pierwszej kolejnoœci.
Inne u³atwienie w diagnostyce za-
wrotów uk³adowych wynika z dyna-
miki przebiegu choroby:
T
zawroty bardzo krótkotrwa³e (se-
kundy) i nawracaj¹ce:
– ³agodne zawroty po³o¿eniowe,
T
zawroty krótkotrwa³e (minuty, go-
dziny):
– choroba Meniere’a,
– przemijaj¹cy atak niedokrwienny,
– ³agodna nawracaj¹ca westybu-
lopatia,
T
zawroty trwaj¹ce dzieñ lub d³u¿ej:
– zapalenie nerwu przedsionko-
wego,
– przemijaj¹cy atak niedokrwien-
ny lub udar pnia mózgu,
– stwardnienie rozsiane,
– ³agodna nawracaj¹ca westybu-
lopatia.
Omówienie, nawet tylko najwa¿-
niejszych postaci klinicznych zawro-
tów, przekroczy³oby ramy niniejsze-
go artyku³u, dlatego ogranicza siê on
jedynie do krótkiej prezentacji wy-
branych jednostek i zespo³ów choro-
bowych, których szczegó³owe przed-
stawienie znajd¹ Czytelnicy w kolej-
nych artyku³ach niniejszego cyklu.
Wybrane postacie kliniczne
zawrotów
£agodne po³o¿eniowe zawroty
g³owy
(ang. benign positional verti-
go) to choroba, której przewodni ob-
jaw stanowi¹ napady bardzo krótkich
zawrotów uk³adowych, wyzwalanych
przez przyjêcie okreœlonej pozycji,
np. po³o¿enia do ³ó¿ka lub wstania
z pozycji le¿¹cej, b¹dŸ szybkiego
zwrotu g³owy, np. na ruchliwej ulicy.
Mechanizm tych zawrotów – wed³ug
doϾ powszechnie zaakceptowanych
pogl¹dów – jest wynikiem kamicy
osklepka w kanale pó³kolistym przed-
sionka. Przyczyna powstawania tych
drobnych konkrementów nie jest zna-
na. W obrazie klinicznym znamienne
jest, ¿e zawroty zanikaj¹ (wyczerpu-
j¹ siê) po kilkakrotnym powtórzeniu
danego ruchu, prowokuj¹cego za-
wrót. Rokowanie jest pomyœlne.
W wiêkszoœci przypadków zawroty
ustêpuj¹ po kilku tygodniach lub mie-
si¹cach, ale mog¹ nawróciæ. Leczenie
farmakologiczne jest nieskuteczne,
natomiast najbardziej efektywne s¹
odpowiednie æwiczenia.
Zawroty naczyniowe
s¹ wyni-
kiem niedokrwienia uk³adu przed-
sionkowego i wystêpuj¹ g³ównie
u osób obarczonych czynnikami ry-
zyka udaru mózgu. Przybieraj¹ naj-
czêœciej formê przemijaj¹cego ataku
niedokrwiennego (transient ischemic
attack–TIA) w dorzeczu têtniczym
krêgowo-podstawnym, co manifestu-
je siê incydentem (minuty – godziny)
silnych uk³adowych zawrotów w po-
³¹czeniu z innymi objawami neurolo-
gicznymi (bóle g³owy, wymioty,
dwojenie, parestezje, dyzartria, nie-
dow³ady).
Zapalenie nerwu (neuronu)
przedsionkowego
– neuritis resp.
neuronitis vestibularis. Jest to praw-
dopodobnie choroba wirusowa, nie-
kiedy wystêpuje w niewielkich epi-
demiach (vertigo epidemica). Obja-
wia siê nag³ymi, bardzo burzliwymi
zawrotami uk³adowymi, wymiotami,
zaburzeniami równowagi. S³uch jest
zachowany (co stanowi g³ówny ele-
ment ró¿nicowy z chorob¹ Menie-
re’a). Innych objawów nie ma.
Przedmiotowo stwierdza siê oczo-
pl¹s, który szybko ustêpuje. Rokowa-
nie jest pomyœlne, dolegliwoœci cofa-
j¹ siê, u czêœci chorych pozostaje
trwa³e uszkodzenie czynnoœci jedne-
go b³êdnika, jednak ca³kowicie
skompensowane. Przy szczególnych
obci¹¿eniach kompensacja ta mo¿e
zawieœæ, co przejawia siê jako nawrót
choroby. Niektórzy autorzy s¹dz¹, ¿e
wyodrêbnianie opisanego tu zespo³u
jako swoistej jednostki chorobowej
o okreœlonej etiologii, nie jest dosta-
tecznie umotywowane i ujmuj¹ spra-
wê jako nag³e, jednostronne wypad-
niêcie czynnoœci b³êdnika.
Migrena
jest czêst¹, a zwykle za-
poznawan¹ przyczyn¹ zawrotów g³o-
wy. Zawroty uk³adowe i nieuk³adowe
mog¹ towarzyszyæ napadowi migre-
ny i byæ równie dokuczliwe jak ból
g³owy, stanowi¹cy przewodni objaw
napadu. Incydenty ró¿nego rodzaju
zawrotów g³owy mog¹ równie¿ wy-
stêpowaæ u chorego z migren¹ miê-
dzy napadami. Znamienna jest tak¿e
sk³onnoœæ osób dotkniêtych migren¹
do kinetozy (np. choroby morskiej).
Szczególna forma zawrotów g³o-
wy zwi¹zana z migren¹ to doœæ nie-
dawno opisane ³agodne nawracaj¹ce
zawroty (Slater 1979), czyli nawra-
caj¹ca westybulopatia
(Lelevier
i Baher, 1981). Znamionuje siê na-
wracaj¹cymi incydentami zawrotów
uk³adowych, po³¹czonych z wymio-
tami i potami, trwaj¹cymi od kilku-
nastu minut do wielu godzin. Bada-
nie przedmiotowe jest negatywne,
a testy przedsionkowe niejedno-
znaczne (nie stwierdza siê typowego
dla zapalenia nerwu przedsionkowe-
go wypadniêcia funkcji jednego
p r a k t y k a m e d y c z n a
Przewodnik
Lekarza
96
z przedsionków). Wiêkszoœæ chorych
ma w wywiadzie napady migrenowe.
Prezbiastazja.
Zawroty g³owy s¹
– jak ju¿ wspomnieliœmy – szczegól-
nie czêst¹ dolegliwoœci¹ w wieku po-
desz³ym (nawet do 50 proc. populacji
po 70. roku ¿ycia). Przyczyny tych
zawrotów s¹ ró¿ne. Wœród wa¿niej-
szych mo¿na wymieniæ:
T
mia¿d¿ycow¹ niewydolnoœæ kr¹-
¿enia krêgowo–podstawnego,
T
uboczne dzia³anie leków, których
osoby starsze za¿ywaj¹ doœæ du¿o,
T
podciœnienie ortostatyczne (zawro-
ty g³owy przy wstawaniu z pozy-
cji le¿¹cej),
T
zaburzenia rytmu serca.
Belal i
Glorig wprowadzili
w 1986 r. pojêcie prezbiastazji, któ-
re obejmuje zaburzenia postawy
i chodu wystêpuj¹ce w wieku pode-
sz³ym oraz zwi¹zane z tym zawroty
i upoœledzenie równowagi w wyniku
zmian inwolucyjnych uk³adu przed-
sionkowego, wzrokowego i czucia
g³êbokiego. Prezbiastazja wydaje siê
byæ g³ównym czynnikiem etiologicz-
nym zawrotów i zaburzeñ równowa-
gi w wieku podesz³ym.
Leczenie zawrotów głowy
Postêpowanie lecznicze w zawro-
tach g³owy obejmuje dwa zasadnicze
kierunki dzia³ania:
T
doraŸne zwalczanie ostrych za-
wrotów (leczenie objawowe),
T
leczenie ukierunkowane na okre-
œlon¹ przyczynê (leczenie przy-
czynowe).
Do doraŸnego zwalczania zawro-
tów s³u¿¹ leki, które ujmujemy jako
antivertiginosa (leki przeciwzawro-
towe). W grupie tej mieœci siê wiele
œrodków o ró¿nym mechanizmie
dzia³ania. Najczêœciej u¿ywane s¹ to
m. in.: dimenhydrynat (np. Avioma-
rin), cynaryzyna i flunaryzyna (bywa-
j¹ te¿ u¿ywane do leczenia przyczy-
nowego), prometazyna, tietylperazy-
na (np. Torecan), metoklopramid,
haloperidol oraz betahistyna (Beta-
serc). W ostrych, silnych zawrotach
uk³adowych, zw³aszcza po³¹czonych
z wymiotami, nale¿y podawaæ odpo-
wiednie leki w czopkach lub iniek-
cjach. Nale¿y pamiêtaæ, ¿e antiverti-
ginosa nale¿y stosowaæ krótko, aby
nie zaburzaæ procesów kompensacji.
Pod tym wzglêdem korzystnie wy-
ró¿nia siê betahistyna, która nie wp³y-
wa negatywnie na kompensacjê.
Leczenie przyczynowe
wprowa-
dza siê po ustaleniu przyczyny zawro-
tów, np. w zawrotach naczyniowych
podejmuje siê zwalczanie obecnych
u danej osoby czynników ryzyka uda-
ru, a tak¿e w³¹cza siê leki wazoaktyw-
ne, a wiêc np. betahistynê (Betaserc),
winpocetynê (np. Cavinton, Recervin,
Vinpoton, Vinpocetine), nicergolinê
(np. Adavin, Nicergolinum, Nicerin,
Nilogrin, Sermion), pentoksyfilinê
(Agapurin, Dortelin, Pentilin, Pentohe-
xal, Polfilin, Trental), wyci¹g z mi³o-
rzêbu japoñskiego (np. Bilobil, Ginko-
far, Tanakan), cynaryzynê (np. Cinnari-
zinum), flunaryzynê (Flunarizinum)
lub leki cytoprotekcyjne (np. Nootro-
pil, Piracetam). W przypadkach nawra-
caj¹cej westybulopatii zaleca siê lecze-
nie przeciwmigrenowe. Jeœli rozpozna-
je siê zawroty – zwykle nieuk³adowe –
o pod³o¿u nerwicowym, wówczas
g³ówne znaczenie ma odpowiednia
psychoterapia wspomagana lekami
anksjolitycznymi (np. benzodwuazepi-
ny lub buspiron). Gdy pod³o¿e zawro-
tów (nieuk³adowych) stanowi depresja,
to oczywiœcie nale¿y stosowaæ przede
wszystkim leki przeciwdepresyjne.
Piœmiennictwo uzupe³niaj¹ce
Poni¿ej zestawione pozycje biblio-
graficzne u³atwi¹ rozszerzenie i pog³ê-
bienie wiadomoœci na temat zawrotów.
1. Janczewski G. Zawroty g³owy (vertigo).
Kompendium lekarza praktyka. Solvay
Pharma, Warszawa 1995.
2. Janczewski G, Latkowski B. (red.). Otoneu-
rologia. Bel-Corp, Warszawa 1998.
3. Janczewski G. (red.). Biblioteka Prospera
Meniere’a (kwartalnik wyd. Solvay-Phar-
ma, 1997-1999).
4. Latkowski B, Prusiñski A. Zawroty g³owy.
PZWL, Warszawa 1972.
5. Prusiñski A. Vertigo. Serwis dla lekarzy
neurologów (kwartalnik wyd. Solvay-
Pharma), 2000.
prof. dr hab. Antoni Prusiñski
Katedra i Klinika Neurologii
Akademii Medycznej w £odzi
kierownik Kliniki
prof. dr hab. Krzysztof Selmaj