ZWYRODNIENIA BIAŁKOWE POZAKOMÓRKOWE ZE SZCZEGÓLNYM UWZGLĘDNIENIEM SKROBIAWICY

1 Zwyrodnienia białkowe pozakomórkowe

• skutek przemiany materii polegający na gromadzeniu się w komórkach substancji, które normalnie w nich nie występują lub których ilość jest znacznie mniejsza. Jest to upośledzenie jakościowe prowadzące do upośledzenia czynności narządów; gromadzenie się amyloidu w narządach wewnętrznych

• Dzielimy je na :

• Zwyrodnienia kolagenowe

• Zwyrodnienia szkliste

• Gammapatie złośliwe

• Zwyrodnienia włóknikowate

• Zwyrodnienia skrobiowate

2Zwyrodnienia kolagenowe

• Polegają na przybytku kolagenu w narządzie albo na pojawieniu się kolagenu innego typu niż charakterystyczny dla danego miejsca

• Zwyrodnienia kolagenowe ilościowe:

Nadmierna synteza kolagenu - włóknienie jest charakterystyczne dla:

- przewlekłych stanów zapalnych

- przewlekłego przekrwienia biernego

- zaniku włóknistego

- twardziny uogólnionej

- raków twardych (desmoplastycznych)

- marskości wątroby

Włóknienie nadaje narządowi twardość, natomiast na jego czynność wpływa różnie zależnie od narządu i przypadku

• Zwyrodnienie kolagenowe jakościowe

a) zespół Ehlersa i Danlosa:

- jest to choroba uwarunkowana genetycznie, polegająca na niewytwarzaniu właściwego kolagenu w skórze i innych narządach

-(skóra jest miękka, rozciągliwa łatwa do skaleczenia, stawy nadmiernie ruchome, ze skłonnością do zwichnięć);

-często ma miejsce przepuklina,

-krótkowzroczność,

-niedomykalność zwiotczałych płatków zastawki dwudzielnej

- skaza krwotoczna typu naczyniowego

- tętniaki aorty

- często ma miejsce przebicie sciany przewodu pokarmowego

b) artropatia zwyodnieniowa

- w chrzastce jest syntetyzowany kolagen typu I zamiast typu II

• Zwyrodnienie szkliste

- polega na ujednoliceniu zrębu narządów wskutek przepojenia niezidentyfikowanym dotąd białkiem. W narządach zdrowych szkliwienie narasta z wiekiem.

jest to widoczne w rdzeniu nerek: w stanach chorobowych dotyczy ono np. kłębuszków nerkowych w przebiegu przewlekłych zapaleń tętniczek, bywa w ogniskach zwłóknienia pozazapalnego i pylicznego, w bliznach, w zrębie nowotworów

makroskopowo w śledzionie w postaci białych zgrubień torebki- „ śledziona lukrowana ” i w białych blaszkach miażdżycowych

• Gammapatie złośliwe

- zwiększenie się stężenia immunoglobulin we krwi w przebiegu 2 nowotworów złośliwych: szpiczaka i chłoniaka z limfocytów B (ogniska szpiczaka niszczą sąsiadującą kość)

• Zwyrodnienie włóknikowate, martwica włóknikowata

- tworzenie się w tkance łącznej, a w ścianie naczyń w błonie środkowej, silnie kwasochłonnych złogów (fibrynoid)

w złogach tych znajduje się włóknik oraz IgG, IgM, kwaśne glikozaminoglikany, aminokwasy, nie ma natomiast kolagenu

• Fibrynoid

- pojawia się w tk. łącznej i w ścianie tętnic w uogólnionych chorobach tkanek łącznej- KOLAGENOZ

( choroba reumatyczna, reumatoidalne zapalenie stawów, liszaj rumieniowaty)

- w ścianie naczyń odrzucanego przeszczepu- wpływ działania kompleksów immunologicznych

• Myocarditis rheumatica -- reumatyczne zapalenie
  mięśnia sercowego, guzki Aschoffa, Wycinek z mięśnia sercowego 35 letniej kobiety, zmarłej z powodu niewydolności krążenia w
  przebiegu reumatycznego zapalenia mięśnia sercowego i wsierdzia.
  Zwróć uwagę na:
  • bryłowate, często dwujądrzaste histiocyty (reumatocyty) ułożone w podścielisku,
  otaczające niewielki obszary martwicy włóknikowatej, otoczone komórkami
  limfoidalnymi pojedynczymi fibroblastami i komórkami wielojądrowymi
  • obrzęk podścieliska.
  

Zwyrodnienia skrobiowate (amyloidowe)

• SKROBIAWICA (Amyloidoza) nie jest pojedynczą chorobą, ale określeniem dla schorzeń mających wspólną cechę: pozakomórkowe złogi patologicznych, nierozpuszczalnych białek włókienkowych, które odkładają się w jednym lub wielu tkankach i narządach. Bardzo rzadko może się zdarzyć amyloid położony wewnątrzkomórkowo, np. w patologicznych plazmocytach. W połowie XIX wieku Virchow zaproponował określenie „amyloid” oznaczające skrobio-podobny materiał, celem opisania nieprawidłowej struktury pozakomórkowej obserwowanej w wątrobie w badaniu sekcyjnym

• Te tzw. złogi amyloidu identyfikuje się na podstawie zielono-jabłkowej dwułomności w mikroskopie polaryzacyjnym, po wybarwieniu czerwienią Kongo Stosuje się również barwienie błękitem metylenowym i czerwienia Saturna

• Amyloid odkłada się pozakomórkowo, zwykle najpierw w ścianie drobnych naczyń krwionośnych, potem w zrębie narządów. Narządy zmienione są powiększone i cięższe niż w normie, dość twarde, na przekroju suche, o tłustym połysku, plastyczne

Zmiany histopatologiczne w przebiegu cukrzycy

Obraz morfologiczny trzustki w cukrzycy jest zmienny i z reguły nieswoisty. W części przypadków cukrzycy typu 1, o szybkim przebiegu, stwierdza się zmniejszenie ilości i rozmiarów wysepek. Nacieki leukocytarne w wysepkach (insulitis) złożone są głównie z limfocytów T oraz, rzadko, z eozynofili, u noworodków chorych na cukrzycę, które zmarły w okresie okołoporodowym. W cukrzycy typu 2 stwierdza się nieznaczną redukcję masy wysepek, a w przypadkach o długotrwałym przebiegu, złogi amyloidu w wysepkach, tworzonego z cząsteczek amyliny

• Złogi charakteryzują się:

• Barwieniem na niebiesko po zadziałaniu jodu i rozcieńczonego kwasu siarkowego, stąd nadana przez Virchowa nazwa.

• Barwieniem na zielono i podwójnym załamaniem w świetle spolaryzowanym po dodaniu czerwieni Kongo.

• w obrazie mikroskopu elektronowego stwierdza się obecność komponentu niewłóknikowego, tzw. składowej P.

• Eozynofilii w rozmazie krwi.

W obrazie sekcyjnym narządy zajęte są powiększone, słoninowate, jeżeli zajęta jest śledziona, to skrobiawica może być ogniskowa bądź rozlana.

• Miejsce występowanie skrobiawicy:

- w śledzionie wyróżnia się skrobiawicę rozległą, dotyczy miazgi czerwonej (śledziona sadłowata) oraz s. ograniczoną do grudek chłonnych. Zmiany w śledzionie nie mają następstw klinicznych

- w wątrobie amyloid gromadzi się w ścianie naczyń dróg bramnożółciowych i w przestrzeniach okołozatokowych -s. rozległa powodująca zanik miąższu, ale rzadko występująca

- w nerkach amyloid gromadzi się najpierw w naczyniach włosowatych wszystkich kłębuszków a później w ścianie innych naczyń. Zmiany te prowadzą do białkomoczu, i zespołu nerczycowego, później do niewydolności nerek.

- w nadnerczach amyloid odkłada się w ścianie naczyń głównie kory, rzadko powoduje niewydolność narządu

- w narządach mieszczących się ponad przeponą (serce, płuca, mięśnie szkieletowe, język krtań, błona mięśniowa tchawicy i oskrzeli) amyloid odkłada się w ścianie naczyń drobnych i zrębie. Zmiany w sercu i płucach wyst. bardzo rzadko

- błona śluzowa dziąseł i odbytnicy

Slajd z zdjeciam serca

• PODZIAŁ CHORÓB:

a) skrobiawica pierwotna (AL)- dość rzadka; nie towarzyszą jej ani nie poprzedzają żadne choroby

b) skrobiawica starcza (AS)- może mieć charakter miejscowy albo rozległy. W II postaci złogi amyloidu odkładają się głównie w tk. i narządach takich jak: mięśnie języka, m. sercowym i błonie mięśniowej ukł pokarmowego. Patogeneza nieznana

c) skrobiawica uwarunkowana genetycznie (AA)

d) skrobiawica wtórna w toku przewlekłych zapaleń- najczęstsza, powstaje ona w przebiegu przewlekłych chorób z rozpadem tk. np. gruźlicy, trądu, przewlekłego ropnego zapalenia szpiku, rozszerzenia oskrzeli z przewlekłym zapaleniem ropnym, w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów i zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa, w chorobie Crohna

slajd

• Skrobiawica pojawia się po ok.10 latach trwania choroby podstawowej u dorosłych i po 3 latach u dzieci

• W tej posatci amyloid gromadzi się w nerkach, wątrobie, śledzionie i nadnerczach

• Ujawnia się zespołem nerczycowym, a potem przewlekłą niewydolnością nerek

• Od chwili rozpoznania do śmierci upływa średnio 2,5 raku

• Choroba postępuje, nie potrafimy jej do tej pory ani zahamować, ani odwrócić , pojawia się w nerce przeszczepionej

e) skrobiawica wtórna w toku szpiczaka mnogiego i makroglobulinemi Waldenstroma:

- lokalizacja jak we wczesniejszych przypadkach

Podsumowując:

• Skrobiawica wywołuje objawy stosownie do miejsca odkładania i ilości patologicznego białka:

• W nerkach: zespół nerczycowy, białkomocz, niewydolność nerek.

• W sercu: źle rokującą niewydolność serca, zaburzenia przewodzenia.

• W obwodowym układzie nerwowym: neuropatie i polineuropatie.

• W mózgu chorobę Alzheimera.

• w języku, wątrobie, śledzionie odpowiednio makroglosję, hepatomegalię, splenomegalię, rzadziej inne zespoły.

Rozpoznanie

• Rozpoznanie ustala się na podstawie badań biopsyjnych, biochemicznych i genetycznych. Leczenie dotyczy głównie choroby będącej przyczyną, poza tym jest objawowe. Rokowanie zależy od postaci choroby, średnie przeżycie waha się w granicach 1-15 lat.