…..........................

(miejscowo

ść i data)

.....................................................
(piecz

ęć nagłówkowa pracodawcy)

....................................................
(numer REGON-EKD)


Pan/Pani
.............................................
(oznaczenie pracownika)

Czasowe powierzenie pracownikowi innej pracy

Na podstawie art. 179 § 1 i 4 kodeksu pracy ze względu na wykonywanie przez Panią pracy szczególnie
uci

ążliwej (lub szkodliwej dla zdrowia) w okresie ciąży (lub karmienia dziecka piersią) okresowo - od dnia

......................................... na czas ci

ąży lub karmienia powierzam Pani pracę na stanowisku

..................................................................................................................................................... .

Za wykonan

ą pracę będzie Pani otrzymywała wynagrodzenie w wysokości ...................................... .

Gdyby wynagrodzenie by

ło niższe od dotychczasowego przysługiwać będzie dodatek wyrównawczy.

...................................................

(podpis pracodawcy lub osoby reprezentuj

ącej pracodawcę

albo osoby upowa

żnionej do składania oświadczeń w imieniu pracodawcy)

.............................
(potwierdzenie odbioru przez
pracownika - data i podpis)