….......................... 

(miejscowo

ść i data) 

..................................................... 
(piecz

ęć nagłówkowa pracodawcy) 

.................................................... 
(numer REGON-EKD) 
 
 
Pan/Pani 
............................................. 
(oznaczenie pracownika) 

 

Czasowe powierzenie pracownikowi innej pracy 

 
Na podstawie art. 179 § 1 i 4 kodeksu pracy ze względu na wykonywanie przez Panią pracy szczególnie 
uci

ążliwej (lub szkodliwej dla zdrowia) w okresie ciąży (lub karmienia dziecka piersią) okresowo - od dnia 

......................................... na czas ci

ąży lub karmienia powierzam Pani pracę na stanowisku 

..................................................................................................................................................... . 
 
Za wykonan

ą pracę będzie Pani otrzymywała wynagrodzenie w wysokości ...................................... . 

Gdyby wynagrodzenie by

ło niższe od dotychczasowego przysługiwać będzie dodatek wyrównawczy. 

 

................................................... 

(podpis pracodawcy lub osoby reprezentuj

ącej pracodawcę 

albo osoby upowa

żnionej do składania oświadczeń w imieniu pracodawcy) 

 
............................. 
(potwierdzenie odbioru przez 
pracownika - data i podpis)